T∕CACM 016-2017 上火的诊断和治疗指南

ICS:01.040.11中国标准文献分类号:C00/09团体标准T/CACM0162017上火的诊断和治疗指南GuidelinesforDiagnosiSandTreatmentofshanghuo2017-11-14发布2017-11-14实施中华中医药学会发布前言 引言 2术语和定义 6预防与调摄 7转归与预后 参考文献 本指南按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》的规定起草。本指南由浙江中医药大学提出。本指南由中华中医药学会归口。本指南起草单位:浙江中医药大学、北京中医药大学东直门医院、天津中医药大学、中国中医科学院、浙江大学。本指南主要起草人:范永升、温成平、商洪才、曹洪波、边宝林、李继承、谢冠群、谢志军、郑卫军、杜羽、包洁。玉上火是中医在临床上常见的一种疾病,部分患者因长期反复发作,会严重影响生活质量。《上火的诊断和治疗指南》的编写目的在于规范上火的中医临床诊断、治疗、预防和调摄,为临床医生提供上火中医规范化处理的策略和方法,从而提高中医诊治上火的临床疗效,减少上火的发生。本指南是在相关法律法规和技术文件指导下,结合中医药自身的特点和临床实际情况,主要根据上火的流行病学调查、中医药临床研究成果、专家经验,并且在相关专家广泛论证下制定的。本指南由中华中医药学会组织,在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监督下实施。基于循证医学的证据,并结合相关专家的经验,在取得广泛共识的前提下,形成诊断与治疗的推荐意见,以保证本指南的科学性、实用性、规范性。芋1上火的诊断与治疗指南本指南提出了上火的定义、诊断、辨证、治疗、预防和调摄指导意见。本指南适用于上火的诊断与治疗。本指南适合中医内科、中医外科、中医耳鼻喉科、中医眼科等相关临床科室医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。上火是指因精神紧张、过度劳累、辛热药食、气候变化等因素,引起的人体以头面部口、舌、牙龈、咽喉、眼、鼻等部位皮肤黏膜出现红肿热痛、溃疡为主,并可伴有全身症状的一种轻微且易反复的疾病。患者发病前多有精神紧张、过度劳累、过食辛热药食、气候变化等诱发因素。3.2上火的诊断标准1个主症(头面部症状)或2个次症(至少1个为头面部症状)。头面部主症:牙龈肿痛、咽喉肿痛、口腔溃疡、鼻疖、唇口疱疹、目赤干涩。头面部次症:口角糜烂、目眵增多、口臭、口渴、舌痛、鼻衄、鼻窍干燥。全身次症:大便干结、心烦、小便黄、多食易饥、五心烦热、痔疮发作、潮热。3.3上火的鉴别诊断需要与流行性感冒、干眼、白塞综合征、梅核气等相鉴别。3.3.1流行性感冒可出现发热恶寒、头身疼痛、极度乏力等全身症状。除眼干外,还有眼异物感、烧灼感等,通过泪液分泌试验、泪膜破裂时间、血清学检查可以鉴别。3.3.3白塞氏综合征除反复口腔溃疡外,还可见复发性外阴溃疡、葡萄膜炎等眼部病变、关节及消化道病变等。3.3.4梅核气咽部异常感觉,如痰黏感、蚁行感、灼热感、梗阻感、异物感等,没有明显红肿热痛。根据患者的临床表现、体质、舌脉等特点,结合疾病的诱因,首先辨虚实寒热,再辨病位,最后辨明证型。4.2辨证分型4.2.1外邪上扰证主症:发热恶寒,头痛,咽痛。次症:口渴,咳嗽,鼻流浊涕。2舌脉:舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。4.2.1.2燥热上扰型主症:口鼻干燥,皮肤干燥皲裂;次症:头痛,干咳少痰或痰中带血,咽干咽痒,口渴,唇焦,大便干,小便短少;舌脉:舌边尖红,苔薄白或无苔,少津,脉细数而弱。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。4.2.2邪热内盛证主症:发热,恶热,烦躁;次症:面红目赤,口舌糜烂,咽干口苦,口渴,牙龈肿痛,大便秘结,小便短赤;舌脉:舌红,苔黄,脉数有力。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断为邪热内盛。伴有胃脘痛、多食易饥、口臭、牙龈肿痛中1项者,可诊断为胃邪热内盛。伴有舌体溃疡、舌痛、胸闷、心烦失眠中1项者,可诊断为心邪热内盛。4.2.3湿热蕴结证主症:头身困重,口干不欲饮;次症:胸闷腹胀,不思饮食,小便不利,大便黏腻;舌脉:舌苔黄腻,脉濡缓或濡数或滑数。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断为湿热蕴结。伴有脘腹痞闷、肢体困重、大便溏泄中1项者,可诊断为脾胃湿热。伴有口苦、胁肋胀痛、外阴瘙痒中1项者,可诊断为肝胆湿热。4.2.4肝郁化火证主症:目赤肿痛,烦躁易怒;次症:心烦,善叹息,胁肋胀满,口干口苦,纳食减少;舌脉:舌边尖红,苔黄,脉弦细数。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。4.2.5阴虚内热证主症:手足心热,两颧潮红,午后潮热;次症:烦躁,少寐多梦,盗汗,口干;舌脉:舌质红,或有裂纹,苔少或无苔,脉细数。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断为阴虚内热。伴有腰膝酸软、腰痛、耳鸣中1项者,可诊断为肾阴虚内热;伴有咳嗽、咳血、痰中带血中1项以及胃脘痛、胃脘嘈杂、饥不欲食、牙龈红肿中1项者可诊断为肺胃阴虚内热。4.2.6气虚证主症:劳累后发病或加剧,倦怠乏力,局部红肿热痛不明显;次症:短气懒言,食少便溏,自汗,容易感冒;舌脉:舌质淡,苔薄白,脉细弱。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。4.2.7阳虚证主症:形寒畏冷,四肢不温,局部红肿热痛不明显;次症:体倦乏力,头晕嗜卧,食少便溏,面色光白;3舌脉:舌质淡胖,有齿痕,苔白润,脉沉细或迟无力。诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。5.1治疗原则治疗本病实火宜泻,虚火当补,并根据证候不同,分别采用相应的治法。属实者,宜以清热、利湿、解郁、疏风、润燥为主,适当配伍滋阴。属虚者,则应以益气、温阳、滋阴为主。另外,对于符合口腔溃疡、牙龈炎、牙周炎、单纯疱疹等西医疾病诊断的,也可按上火进行辨治。5.2分证论治5.2.1外邪上扰证治法:疏风清热,祛邪润燥。主方:以风热为主者:银翘散(《温病条辨》)加减(推荐级别:B);以燥热为主者:桑杏汤(《温病条辨》)加减(推荐级别:D)。常用药:以风热为主者:银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、生甘草、淡豆豉、板蓝根、射干;以燥热为主者:桑叶、浙贝、香豉、栀皮、梨皮、杏仁、沙参。5.2.2邪热内盛证治法:清热泻火。主方:以胃火为主者:清胃散(《脾胃论》)加减(推荐级别:D);以心火为主者:导赤散(《小儿药证直诀》)合泻心汤(《金匮要略》)加减(推荐级别:D)。常用药:以胃火为主者:升麻、黄连、当归、生地、丹皮;以心火为主者:生地黄、生甘草梢、竹叶、大黄、黄连、黄芩。5.2.3湿热蕴结证治法:清热利湿。主方:以脾胃湿热为主者:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减(推荐级别:D);以肝胆湿热为主者:龙胆泻肝汤(《医方集解》)(推荐级别:D)。常用药:以脾胃湿热为主者:半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草、大枣;以肝胆湿热为主者:龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、车前子、柴胡、甘草、当归、生地。5.2.4肝郁化火证治法:疏肝清热。主方:丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减(推荐级别:C)。常用药:丹皮、栀子、柴胡、当归、芍药、薄荷、茯苓、生姜、大枣、夏枯草。5.2.5阴虚内热证治法:滋阴清热。主方:以肾阴虚内热为主者:知柏地黄丸(《医方考》)加减(推荐级别:C);以肺胃阴虚内热为主者:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减(推荐级别:D)。常用药:肾阴虚内热为主者:知母、熟地黄、黄柏、制山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻;肺胃阴虚内热为主者:沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬、生扁豆、天花粉、知母、芦根、生地、知母、玄参。5.2.6气虚证治法:益气健脾。主方:补中益气汤(《内外伤辨惑论》)加减(推荐级别:D)。常用药:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。4治法:温补阳气,引火归元。主方:金匮肾气丸(《金匮要略》)加减(推荐级别:D)。常用药:干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。黄连上清丸、牛黄上清丸、黄连解毒丸,用于邪热内盛者;银翘解毒片用于外邪上扰以风热为主者(推荐级别:D)。5.4药物外治冰硼散、西瓜霜喷剂:用于实热证导致的口腔溃疡、牙龈肿痛、咽喉肿痛。5.5其他疗法5.5.1体针、按摩局部取穴:攒竹、睛明、太阳、四白、颊车、地仓等穴,每次2~3穴。远端取穴:曲池、合谷、少商、商阳、太冲、内庭等穴,每次1~2穴。阳气虚证用补法,加用关元、气海等穴;阴虚内热证用平补平泻法,加用照海、太溪、三阴交等穴;肝郁化火证、外邪上扰证和邪热内盛证用泻法。伴有便秘者,实证取天枢、曲池、上巨虚等穴,虚证取足三里、三阴交、关元等穴;伴有烦躁失眠者,取太溪、太冲、神门、内关、百会等穴,实者用泻法,虚者用补法。按摩疗法则用一指禅推法、揉法或按法。5.5.2耳穴贴压以咽喉肿痛为主,取咽喉、肺、胃、肾;以口疮为主,取心、脾、肾、口、小肠、三焦、神门、交感;以牙龈肿痛为主,取上颌、下颌、屏尖。王不留行籽贴压于穴上,每日自行按压3~4次,每5.5.3刺血疗法用三棱针刺少商、耳尖、商阳穴,放血1~2滴。适用于肝郁化火证、外邪上扰证和邪热内盛证。5.5.4艾灸疗法阳虚取百会、肾俞、大椎、关元等穴;气虚取脾俞、胃俞、中脘、足三里等穴,艾条悬灸。阴虚阳亢及邪热内盛者不宜使用灸法。妊娠期少腹部、腰骶部不宜施灸。6预防与调摄6.1饮食清淡,平时忌烟酒、辛辣肥甘厚味;6.2加强体育锻炼,增强体质,注意劳逸结合,同时避免外邪侵袭;6.3调畅情志,保持良好的心态,避免身体过度疲劳与过度紧张。7转归与预后上火有轻重之分:轻者多为偶发,1年2~3次,症状不严重,病程1周左右,预后较好;重者多为经常反复发作,1年3次以上,症状较为严重,影响日常生活,病程2~3周。有病程更长的,应注意其他病症的发生。5[1]包洁,汪琴静,李思敏,等.“上火冶诱导因素的病例对照研究[J].中华中医药杂志,2015,[2]翟静波,王晓辉,曹红波,等.大学生“上火冶症状特点的关联规则分析[J].天津中医药,[3]谢志军,王伟杰.上火病因病机初探[J].浙江中医药大学学报,2013,37(3):226-228.[4]谢志军,鲍玺,范永升.“上火冶与四时六气浅析[J].浙江中[5]孙晔.春季上火分清虚实[N].中国中医药报,2011-02-25(006).[6]高津福,马玉香,林和平.加味银翘散治疗小儿疱疹性口炎112例[J].中国中西医结合杂志,[7]陆德铭,陆金根.实用中医外科学(2版)[M].上海:上海科学技术出版社,2010.[8]陈华.桑杏汤配合傣药灯台叶治疗秋燥咳嗽128例[J].云南中医中药杂志,2014,35(1):34-34.(中医文献依据分级:芋级)[9]王永炎,严世芸.实用中医内科学(2版)[M].上海:上海科学技术出版社,2009.[10]王芬,牛兵.清胃散联合金银花浸泡液治疗菌斑性牙龈炎临床研究[J].中医学报,2016,31[11]黄甡.中药内服、外敷治疗小儿疱疹性咽峡炎100例[J].中医研究,2014,27(5):23-24.[12]孙晓颖,陆瑞峰,马超.导赤散加减治疗口腔溃疡疗效观察[J].陕西中医,2013,33(12):[13]黄燕平.导赤散加味治疗口腔溃疡50例疗效观察[J].浙江中医杂志,2015,50(6):445-445.(Jadad评分:2分;中医文献依据分级:芋级)[14]周鹰,姚杰.半夏泻心汤治疗复发性口腔溃疡83例[J].中医杂志,2003,44(3):209-210.[15]何明清.半夏泻心汤加减治疗复发性口腔溃疡56例[J].中医临床研究,2013,5(6):71-72.(Jadad评分:2分;中医文献依据分级:芋级)[16]李秋影,刘鸿雁,邓凤春,等.冰蜜膏外敷联合龙胆泻肝汤化裁内服治疗复发性口腔溃疡69例临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(12):1588-1589.(Jadad评分:2分;中医文献依据分级:芋级)[17]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2003.[18]李显雄.丹栀逍遥散化裁治疗失眠44例[J].江西中医药,2009,40(10):48-49.(Jadad评分:4分;中医文献依