T∕CACM 007-2017 中医药单用联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南 急性扁桃体炎

T/CACM0072017中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南急性扁桃体炎clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithAcuteTonsillitis2017-06-07发布中华中医药学会发布前言 引言 2规范性引用文件 3术语及定义 4流行病学特点 5中医药治疗本病的优势 7.2中医鉴别诊断 9并发症预防 9.2全身并发症 11.1制订计划书、资金来源和利益冲突声明、国际注册 11.2证据的检索、筛选、评价和汇编 11.3专家共识的实施情况 11.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准 11.5指南的评议和咨询过程 11.6指南初稿AGREE域工具的评价 11.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析 参考文献 《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·急性扁桃体炎》(以下简称《指南》)按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》规定的规则起草。本《指南》由中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院西苑医院提出。本《指南》由中华中医药学会归口。本《指南》起草单位:中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院、天津中医药大学循证医学中心、兰州大学循证医学中心、四川大学华西医院、浙江省中医院、辽宁中医药大学附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、中国人民解放军总医院、新疆维吾尔自治区中医医院、天津中医药大学第二附属医院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、云南省中医医院、广西中医药大学附属瑞康医院、深圳市龙岗区中医院、安徽中医药大学第一附属医院、江西中医药大学附属医院、山东中医药大学附属医院、河北省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第一附属医院、内蒙古自治区中医医院、江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、北京中医药大学东直门医院、中日友好医院。本《指南》的研制由中国中医科学院“中医药单用/联合抗生素治疗七项感染性疾病的循证临床实践指南冶课题资助(项目编号:ZZ10-018-02;Z0465)。课题负责人:谢雁鸣、张俊华、廖星。课题来源于中国中医科学院“抗生素的中医药替代研究冶项目,项目负责人:张伯礼。本《指南》总指导委员会专家:张伯礼、王永炎、晁恩祥、翁维良、肖承悰、谢雁鸣。本《指南》方法学专家委员会专家:刘建平、杨克虎、詹思延、李幼平、张俊华、陈耀龙。本《指南》首席专家:苗青、杨克虎。本《指南》起草组(按姓氏笔画排序):于雪峰、王真、毛兵、史锁芳、仕丽、曲妮妮、刘静、孙宝君、李风森、李培红、肖泓、张伟、张炜、张琼、张立山、张念志、张洪春、苗青、范伏元、周继红、钟敏、耿立梅、徐立然、黄燕、董滟、廖星、樊长征、樊茂蓉、薛汉荣、魏葆琳。本《指南》执笔人:樊长征、廖星。本《指南》秘书:廖星、樊茂蓉。玉近年来发现导致急性扁桃体炎的细菌感染菌属逐渐扩大,耐药菌株也逐渐增加,使得治疗该病的困难增加。中医药防治急性扁桃体炎具有一定的优势和特色,能够在抑菌和降低抗生素耐药性方面起到积极的治疗作用。如何彰显中医药治疗急性扁桃体炎的优势,在何种情况下单用中医药治疗急性扁桃体炎,在何种情况下联合抗生素治疗急性扁桃体炎,目前缺乏规范性的指导文件。本《指南》充分参考国际临床实践指南制订方法和流程,并在相关法律法规和技术文件指导下,本着“循证为举,共识为主,经验为鉴冶的原则,在现有最佳证据的基础上,充分结合专家经验以及患者偏好,基于中医药自身特点及临床实际情况形成了单用和联合抗生素使用中医药治疗急性扁桃体炎的推荐意见。本《指南》旨在指导和规范临床医生使用中医药治疗急性扁桃体炎,以减少抗生素使用种类,降低抗生素耐药性和不良反应,提高临床疗效,节约医疗卫生资源。本《指南》由于受到使用者地域、民族、种族等因素的影响,在具体实施过程中,应依照实际情况而定。芋中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南急性扁桃体炎本《指南》规定了确诊为急性扁桃体炎的患者(年龄>14周岁),轻症可以单用中医药治疗,中重症可用中医药联合抗生素的治疗方案。本《指南》适用于各级医院呼吸内科、耳鼻喉科及全科的临床执业医师,也可供相关的护理人员和药师参考。2规范性引用文件下列文件对本《指南》的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本《指南》。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修订版本)适用于本《指《中华人民共和国药典》(2015年版)国际疾病分类标准编码[ICD-10](1992年,世界卫生组织)《国家基本医疗保险《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)《国家基本药物目录》(2012年版)(卫生部令第93号)《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南·急乳蛾》(2012年)3术语及定义下列术语和定义适用于本指南。扁桃体炎,是上呼吸道感染的一种类型,多伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。扁桃体炎,是上呼吸道感染的一种类型,多伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。急乳蛾是指以起病急骤,咽痛,腭扁桃体红肿、表面或有黄白脓点为主要特征的疾病。4流行病学特点急性扁桃体炎的主要致病菌为A群茁溶血性链球菌,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病,该病可迁延不愈或反复发作,出现鼻窦炎、中耳炎等并发症,偶可伴发急性肾小球肾炎、风湿热、风湿性心脏病。青霉素为治疗本病的首选抗生素,红霉素等可作为二线用药,但近年来随着抗生素的广泛应用,甚至滥用,细菌学特点发生了新的变化,对抗生素的耐药性越来越强,由A组茁溶血性链球菌感染引起的急性扁桃体炎应用青霉素治疗失败率高达10%~30%。同时本病存在多种细菌混合感染的特征,对临床上常用的抗生素容易产生耐药性。青霉素对金黄色葡萄球菌等则大部分耐药,克林霉素和红霉素对链球菌和葡萄球菌大部分耐药,喹诺酮类药物耐药率也逐渐增高。本病属中医学“急乳蛾冶范畴,中医认为本病多由风热外犯、肺胃热盛所致,是以咽痛、扁桃体红肿及表面可有黄白脓点为主要特征的咽部疾病,是临床常见病、多发病。回顾首都医科大学附属北京友谊医院EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(2009),的常)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(年),见)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(1),证)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(月),型)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(发),进)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(热),行)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(门),辨)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(诊),证)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(的),位)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(433名发热患者中急性扁桃体炎),居前3位的证型是卫表证172例)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(例),9)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(%),肺)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(按照中医),证121例)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(科),7)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(学),9%)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(热),胃)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(病),热)12证65例(15%)。2012年《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》中将急乳蛾分为风热外犯证、肺胃热盛证。2016年《德国扁桃体炎临床指南》指出,德国每年需要治疗超过12000名本病患者,发病高峰人群主要集中在学龄儿童,也可发生在各个年龄阶段,治疗定位在缓解症状,避免并发症,减少疾病相关的误工及误学,增加效益成本,以及提高生活质量。在英国,因本病导致住院的患者正在迅速增加,从2003~2014年间增长了181%。对北京市10所三级综合医院城镇职工医疗保险数据资料的调查研究发现,在2010~2012年间的135979例急性上呼吸道感染急诊病历资料中,本病占16410例(12.1%)。广州市2008病例数排在第5位,占急性呼吸道感染的5%。5中医药治疗本病的优势急性扁桃体炎按疾病严重程度,根据专家共识分为轻症和中重症。本病轻症一般为发病初期,患者精神状态好,无合并症,体温38益以下,扁桃体玉度~域度肿大,局部无分泌物,外周血白细胞计数不增高或轻度增高,但不高于12伊109/L,中性粒细胞百分比不增高或轻度增高,但不高于80%,中医辨证多为风热外犯证,不推荐使用抗生素治疗,可单用中医药治疗。本病中重症多为肺胃热盛证,推荐茁-内酰胺类抗生素为治疗的一线首选药物,在此基础上推荐联合中医药治疗和(或)对症处理。本病轻症在单用中医药治疗的过程中,出现症状明显加重或出现并发症,则需联合抗生素和(或)对症处理。现代药理研究表明,部分中药具有抗细菌及免疫调节作用,对目前日益增多的混合感染及抗生素耐药的本病患者的治疗有一定优势。一则可以抑菌,减少细菌对抗生素的耐药性;二则可调节改善人体的免疫功能,促进该疾病的治愈。另外,一些中药在杀菌及抑菌方面作用显著,为中医药单用或联合抗生素治疗急性扁桃体炎提供了实验依据,如板蓝根水提取液对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,连翘对大肠杆菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌、乙型链球菌、金黄色葡萄球,金银花对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌,鱼腥草对多种革兰阳性及革兰阴性细菌均有抑制作用。针对本病轻症,单用含有上述成分的中医药治疗即可达到抑菌、治愈本病的作用。针对本病重症则在使用抗生素治疗的基础上,联合使用中医药可快速缓解症状、改善体征、缩短病程、减少并发症的发生,并可减少抗生素使用种类。另外,中医药治疗本病的优势也在于其远期疗效好,总体费用较抗生素低廉。6.1诊断要点局部症状主要为剧烈咽痛,多伴有吞咽痛,疼痛常放射至同侧耳部。部分病例出现颌下淋巴结肿大压痛。全身症状多见于急性化脓性扁桃体炎,表现为恶寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力等。急性病容,局部检查可见扁桃体及双侧腭弓充血,扁桃体可以肿大,或伴有咽部黏膜弥漫性充血。本病化脓时在扁桃体表面可出现黄白色脓点,脓点可连接成片,形成假膜,不超出扁桃体范围,易拭去但不遗留出血创面。双侧颌下淋巴结常肿大,压痛。实验室检查显示外周血白细胞增多,中性粒细胞增高,血沉和C反应蛋白增高。7中医辨证淤咽部疼痛或咽部不适感;于扁桃体充血,无分泌物;盂恶风发热;榆头痛、全身酸痛;虞舌质红,苔薄黄,脉浮数。具备淤于项,加盂榆虞中的1项。37.1.2肺胃热盛证淤咽部疼痛,连及耳根或吞咽困难;于扁桃体充血,肿大明显,有分泌物,颈部淋巴结肿大;盂身热,口渴,咳黄稠痰;榆口臭,腹胀,多有便秘;虞舌质红,苔黄厚,脉滑数。具备淤于项,加盂榆虞中的1项。7.2中医鉴别诊断7.2.1急喉痹(西医急性咽炎)急喉痹与急乳蛾均有咽痛、发热等症状,急喉痹以咽后壁黏膜肿胀、充血为主,扁桃体不化脓。7.2.2白喉(西医咽白喉)多有白喉疫毒接触史,属急性传染病,临床症见咽喉疼痛,声音嘶哑,犬吠样咳嗽,饮水反呛,吞咽困难,或见吸气性呼吸困难,喘鸣,甚则心悸怔忡。全身可见发热、头痛、面色苍白、烦躁不安、倦怠无力、食欲减退等。检查可见扁桃体上灰白色假膜,假膜可超越腭弓,覆盖软腭、悬雍垂或咽后壁。假膜与组织紧密粘连,不易剥离,如强行剥离可出血。细菌学检查有助于诊断。7.2.3急喉风(西医急性喉梗阻)急喉风有咽痛、吞咽困难、声音嘶哑等症状,严重者可出现呼吸困难,检查见会厌充血肿胀,或喉部黏膜充血肿胀、水肿,声门裂狭窄等。急乳蛾病位在口咽部,咽痛、发热、扁桃体红肿化脓较明显,不出现呼吸困难。7.2.4喉关痈(西医扁桃体周围脓肿)喉关痈多有乳蛾发作史,或咽部创伤染毒史,一侧咽痛剧烈,吞咽时尤甚,痛引耳窍,吞咽困难,口涎外溢,言语含糊,似口中含物,汤水易从鼻中呛出,甚则张口受限,检查见一侧软腭红肿隆起,同侧扁桃体充血、肿胀、表面有脓性分泌物,同侧扁桃体及悬雍垂被推向对侧。急乳蛾咽痛、发热、扁桃体红肿化脓较明显,不出现呼吸困难,且病变局限于扁桃体。8.1基本治疗原则8.1.1西医指南不推荐使用抗生素时,可用中医药治疗本病。8.1.2西医指南推荐使用抗生素时,可联合应用中医药治疗本病,旨在减少抗生素使用种类,减少抗生素耐药,降低抗生素不良反应,提高临床疗效。8.1.3中医药治疗本病的介入时机:在本病早期推荐单用中医药治疗,如果病情有进展或合并并发症,则联用西医指南中推荐的抗生素治疗。若发病即为中重症,则联用西医指南中推荐的抗生素治疗。若确为中医药治疗而导致的严重不良反应,则停用相关中医药治疗。8.2分型论治8.2.1风热外犯证疏风清热,利咽解毒。8.2.1.2.1银翘散加减(推荐强度:强推荐使用,证据级别:D)处方来源:清·吴瑭《温病条辨》。药物组成:金银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、荆芥穗、甘草、淡豆豉。注意事项:凡外感风寒及湿热病初起者禁用。因方中药物多为芳香轻宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮15~20min,第二煎比第一煎时间略短。不良反应:以胃肠道反应为主,偶见轻度腹泻、口干。随症加减:大便秘者,加大黄、芒硝;渴甚者,加天花粉;肿痛明显者,加玄参、山豆根;衄者,加侧柏炭、栀子炭;咳者,加麻黄、苦杏仁;胸膈闷者,加广藿香、佩兰。48.2.1.2.2疏风清热汤加减(推荐强度:强推荐使用,证据级别:D)处方来源:2012年中华中医药学会发布的《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南·急乳蛾》。药物组成:荆芥、防风、牛蒡子、甘草、金银花、连翘、桑白皮、赤芍、桔梗、黄芩、天花粉、玄参、浙贝母。注意事项:凡外感风寒及湿热病初起者禁用。因方中药物多为芳香轻宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮15~20min,第二煎比第一煎时间略短。不良反应:偶见呕吐。8.2.1.2.3五味消毒饮加减(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:清·吴谦《医宗金鉴》。药物组成:蒲公英、野菊花、紫花地丁、玄参、板蓝根、桔梗、桃仁、牛蒡子、浙贝母、金银花、连翘、荆芥、山豆根、甘草。注意事项:凡外感风寒及湿热病初起者禁用。因方中药物多为芳香轻宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮15~20min,第二煎比第一煎时间略短。不良反应:偶见皮疹。8.2.1.3推荐中成药8.2.1.3.1蒲地蓝消炎口服液(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:《中华人民共和国药典》(2015年版)(以下简称“2015年版《药典》冶)。功能主治:用于疖肿、腮腺炎、咽炎、扁桃体炎(药品说明书)。用法用量:口服,一次10mL,一日3次。如有沉淀,摇匀后服用。不良反应:偶见胃部不适、恶心呕吐;偶见胸背部皮肤散在红斑,皮肤瘙痒。8.2.1.3.2双黄连口服液(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)(以下简称功能主治:用于外感风热所致的感冒,症见发热、咳嗽、咽痛(药品说明书)。用法用量:口服。一次20mL,一日3不良反应:偶见皮肤瘙痒、胃肠道反应、头痛。8.2.1.3.3金喉健喷雾剂(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)功能主治:用于风热所致咽痛,咽干,咽喉红肿,牙龈肿痛,口腔溃疡(药品说明书)。用法用量:喷患处,每次适量,一日数次。不良反应:偶见轻微胃肠道反应。8.2.2肺胃热盛证清热解毒利咽。8.2.2.2推荐方剂8.2.2.2.1清咽利膈汤加减(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:明·陈实功《外科正宗》。药物组成:大黄、芒硝、金银花、连翘、知母、锦灯笼、黄芩、黄连、桔梗、射干、甘草。注意事项:本方含有凉性及泻下作用的药物,注意中病即止,脾胃虚寒者慎用。随症加减:恶风者,加荆芥、防风;渴甚者,加天花粉;肿痛明显者,加玄参、山豆根;衄者,5加白茅根、侧柏炭、栀子炭;咳者,加麻黄、苦杏仁;胸膈闷者,加广藿香、佩兰。8.2.2.3推荐中成药8.2.2.3.1六神丸(专家共识推荐使用)功能主治:用于烂喉丹痧,咽喉肿痛,喉风喉痈,单双乳蛾,小儿热疖,痈疡疔疮,乳痈发背,无名肿毒(药品说明书)。用法用量:口服,一日3次,温开水吞服;成年每服10粒。另可外敷在皮肤红肿处,取丸十数粒,用冷开水或米醋少许,盛食匙中化散,敷搽四周,每日数次常保持潮润,直至肿退为止。如红肿将出脓或已穿烂,切勿再敷。不良反应:偶见皮疹等过敏反应,少见恶心、呕吐等胃肠道反应。注意事项:本品含麝香,孕妇忌服,运动员慎用。本品含蟾酥和雄黄,不宜过量、久用,外用不可入眼。8.2.2.3.2蓝芩口服液(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)功能主治:用于急性咽炎、肺胃实热证所致的咽痛、咽干、咽部灼热(药品说明书)。用法用量:口服,一次20mL,一日3次。不良反应:偶见轻度腹泻,一般可自行缓解(药品说明书)。8.2.2.3.3一清胶囊(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)功能主治:用于火毒血热所致的身热烦躁、目赤口疮、咽喉牙龈肿痛、大便秘结、吐血、咯血、衄血、痔血;咽炎、扁桃体炎、牙龈炎见上述证候者(药品说明书)。用法用量:口服,一次2粒,一日3次。不良反应:偶见皮疹、恶心、腹泻、腹痛(药品说明书)。9并发症预防9.1局部并发症为急性炎症直接侵犯邻近组织所致,可导致颈部深部的感染,例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等,还可以向上蔓延,引起急性中耳炎、急性鼻—鼻窦炎,向下蔓延可引起急性喉—气管炎、急性气管—支气管炎甚至肺炎等。以上并发症按西医常规处理。9.2全身并发症目前一般认为,全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的芋型变态反应有关,如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎(常侵犯肩、肘及膝关节,小关节较少受累)等,以风湿热、心脏并发症多见。以上并发症按西医常规处理。10康复调摄注意休息、清淡饮食、多饮水、加强营养并保持排便通畅;咽痛剧烈或高热时,可口服退热药及镇痛药。注意口腔卫生,及时治疗扁桃体周围疾病,养成健康的生活方式,如规律饮食、充足睡眠、适当锻炼,少吃辛辣食物,少饮烈性酒等(中医专家共识)。11指南制订方法11.1制订计划书、资金来源和利益冲突声明、国际注册主要包含如下方面:指南制订的背景,基本原理,使用人群,目的和目标,指南项目组成立及管理流程,利益冲突和资助来源,构建关键问题,系统评价实施步骤,证据评价和推荐体系,撰写人员和指南成文体例要求,外部评审流程,后期实施和评估计划,更新计划,其他(注册、预算、时间6进度表)等。11.1.2资金来源和利益冲突声明本《指南》获得中国中医科学院基本科研业务费专项资金(ZZ10-018-02;Z0465),主要用于本《指南》制订过程中的专家咨询、劳务费及差旅费、文献检索等相关费用。本《指南》所有成员均已签署利益冲突声明,申明无和本《指南》主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益冲突,不涉及所有可能被本《指南》成果影响的利益。签署利益冲突声明后,由秘书处收集提交至指南指导委员会,指南指导委员会监督并评价利益声明,以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突,指南指导委员会确定其严重程度,进而确定最终处理方式。在计划书制订完成后,本《指南》先后获得了中华中医药学会团体标准有关本疾病指南的立项通知,并在“国际实践指南注册网冶进行了双语注册,获得注册号:IPGRP-2017CN012。11.2证据的检索、筛选、评价和汇编检索策略分为电子检索和手工检索;检索内容又分为:国内外原始研究数据库和国内外临床试验注册库以及国内外指南文库。检索全文电子数据库主要包括:原始研究数据库:淤英文:Medline,Embase和CochraneLibrary;于中文:中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国中医药文献数据库、万方全文数据库。国内外临床试验注册库版的相关专著版的相关专著。检索时间均从建库开始截止至2017年3月。检索关键词有:急性扁桃体炎。在此基础上突出中医特色,中医主要核心检索词有:急乳蛾、急喉瘖、急蛾、蛾风、飞蛾、单乳蛾、单蛾风、双乳蛾、双蛾风、活乳蛾、嗌肿、嗌痛、咽喉肿痛、喉医药治疗非儿童急性扁桃体炎的临床研究。11.2.2证据的筛选通过检索,获得相关系统评价7篇,均与本《指南》主题不相关,10篇相关临床实践指南,其中最为相关的为:2016年德国研究者发表在杂志上的《临床实践指南·扁桃体炎玉·诊断和非手术治疗》、2012年中华中医药学会发布的《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南·急乳蛾》(ZYXH/T311~325—2010)、中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会发布的《儿童急性扁桃体炎诊疗 —临床实践指南》(2016年制订)。分析这三部指南后发现,西医指南对于急性扁桃体炎非手术疗法主要推荐使用抗生素类药物,而2012年发布的《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南·急乳蛾》在证型方面对本《指南》有重要的参考价值。另外,系统梳理了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)(简称“2017年版《医保目录》冶)、《国家基(卫生部令第93号)(简称“2012年版《基本药物目录》冶)、《中华人民共和国药典》(2015年版)(简称“2015年版《药典》冶)有关治疗急性扁桃体炎的中成药和饮片,其中2017年版《医保目录》获得相关治疗急性扁桃体炎中成药38种,2012年版《基本药物目录》获得87种,2015年版《药典》中相关饮片有16种。检索古籍20余部,现代著作13部,并提取了相关信息。通过上述中英文电子数据库的检索,最终获得123篇中医药治疗非儿童急性扁桃体炎的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)。本《指南》只纳入了RCT,其他研究类型的研究由于质量普遍不高,因此不7予考虑。进一步筛选后,获得75篇相关RCT,并获得全文,将其分为单用中医药治疗和联合西药常规治疗两大类。同时对两大类研究按照中医证候进行了划分,分为第三大类:风热外犯证、肺胃热盛证、肺热阴虚证。11.2.3证据的评价本《指南》主要基于最终纳入的75篇RCT进行的“偏倚风险评估冶工具进行评价:淤随机分配方法;于分配方案隐藏;盂对研究对象,治疗方案实施者采用盲法;榆对研究结果测量者采用盲法;虞结果数据的完整性;愚选择性报告研究结果;舆其他偏移来源。最终对文献做出“偏倚风险低冶“偏倚风险高冶“偏倚风险不确定冶的判断。最终评价结果,大部分研究在7个条目中被评价为偏倚风险不确定,另外一部分研究在部分条目中被评价为高风险,少数研究在个别条目中被评价为低风险。11.2.4证据的汇编11.2.1~11.2.3所述内容是对本《指南》在证据检索、筛选、评价过程整体情况的概述,具体的操作过程及其所产生的本底资料,均进行了汇编,并留存,作为本《指南》的配套资料,详见本《指南》的《编制说明》。原始材料均在中华中医药学会存档。11.3专家共识的实施情况11.3.1临床问题以及结局指标重要性的调研由于本《指南》隶属“治疗冶领域,且围绕中医药单用或联合抗生素治疗急性扁桃体炎来撰写。在研制之初,通过对19名临床一线医生进行的调研和4名老中医的访谈,凝练出了本《指南》需解决的临床问题,对本疾病相关结局指标的重要性进行了评判,并对名老中医的临床经验进行了重点分析。调研结果发现,对急性扁桃体炎临床一线医生比较关注的结局指标主要为:咽部异物感或咽痛消失、临床治愈率、扁桃体充血基本消失且部分分泌物消失、体温正常等;而对于本《指南》拟解决的临床问题,则主要集中为:什么情况下单用中药治疗?中医药在急性扁桃体炎的哪个环节治疗最有效?联合应用抗生素的指征是什么?11.3.2指南框架和推荐意见的共识实施共识总原则为:凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数75%,则强推荐使用该治疗措施;如果不推荐使用人数比例逸50%,则为不推荐;其他情况为弱推荐。对于经典名方且有古籍(1911年以前)记载,现代研究证据级别偏低的情况,有75%以上的专家达成强推荐共识,则为强推荐。本《指南》通过三轮德尔菲法共识问卷调研,结合面对面共识会议法达成指南的共识内容。遴选的共识成员为:淤急性扁桃体炎有关的临床一线专家:中西医师均有,以中医师为主;于方法学专家:循证医学方面的专家;盂患者2名;榆医疗管理人员1名;虞护理人员1名。最终进行了70人次的调研(第一轮16名,第二轮28名,第三轮26名),第一轮主要针对《指南》中七个方面的内容进行了评价,并最终确定两个证型,即风热外犯证、肺胃热盛证;同时这两个证型也对应了急性扁桃体炎的轻症和中重症。第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措施进行了评价。第三轮主要对中成药进行了评价。经过三轮德尔菲法,以及广泛的征求意见之后,本《指南》所有内容基本达成了共识。11.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准于所纳入的75篇RCT,研究之间异质性过大,无法进行Meta分析,故只进行了单一研究的GRADE评价分析,对于GRADE的五条降级因素,其中“不一致性冶无法适用外,其他条目均进行了评价。所有研究最终获得证据质量评价结果为“D冶级。8通过专家共识,建议急性扁桃体炎的证候为两型,即风热外犯证和肺胃热盛证。考虑到急性扁桃体炎是一种自限性的短期疾病,临床中不常使用中药注射剂来治疗该疾病,临床专家建议,不考虑纳入有关中药注射剂以及外治法,为此75篇RCT去除10篇中药注射剂文献和10篇外治法文献后,还剩余55篇,而这55篇中37篇只报告了有效率(其中联合用药类有17篇,单用类20篇),证据信息有限。11.5指南的评议和咨询过程指南草案经指南制订小组讨论修改形成指南征求意见稿后,对患者、护理人员、医疗管理者进行了访谈,于2017年5月4日在中华中医药学会网站开展为期2周的公开征求意见。对送审稿组织了3次面对面的专家审查会,广泛征求中医、中西医结合临床一线医生及循证医学、临床流行病学、文献药学会审批、发布。11.6指南初稿AGREE域工具的评价在指南初稿完成后,本《指南》工作组还邀请了4名研究人员,其中有临床医生和方法学专家进行了AGREE域工具的评价。六个领域评价得分分别为93.06%、90.28%、91.15%、83.33%、11.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析在未来两年里,本《指南》将通过中华中医药学会组织培训,拟对30家以上不同级别的医疗机构相关者进行培训,并通过网站或微信平台、期刊、学术活动及媒体、书籍等形式推广。通过在临床医院、科研院所的培训,以使相关临床医生和科研人员了解本《指南》。本《指南》相关的培训材料将放于中华中医药学会网站上,以方便阅读者的使用和参考,并在实施后进行适用性和疗效评价。另外,考虑到西医生或社区医院医生对于中医辨证论治等理论的不熟悉会导致其对本《指南》使用时的困难,因此会重点针对这两类人群进行宣教。本《指南》根据《中华中医药学会团体标准管理办法》,拟2~3年更新。拟更新的内容取决于:指南发布后是否有新的相关证据出现,证据变化对指南推荐意见的影响,指南推荐意见的强度是否发EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(中国),指南)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(师协会儿),2016年制)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(科),订)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(分),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(儿童耳鼻咽),中国实用儿)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(喉),科)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(专),杂)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(业),志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(委),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(员会),017)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(儿),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(性扁),161)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(体),16)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(黄选兆),鼻喉科)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(孔),志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(佳),19)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(立),5)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(等),1)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(席韩旭),病学分)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(轶),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(张洋),华疾)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),控)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(北京),杂志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(三级),2014)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(合),18)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(院),9)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(性上),847)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(吸),50)感染患者头孢菌素应用的流行EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(刘慧),负担)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(肖),究)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(才),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(张丹萍),华南预)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),医)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(州市),2016)EQ\*jc3\*hp