DB1505T 20-2024医疗保障定点医药机构协议管理规范

ICS03.080.01CCSA101505StandardizedmanagementofagreementswithdesignaIDB1505/T20—2024前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4定点医药机构申报及变更 5协议管理 附录A（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表 4附录B（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表 6附录C（资料性）通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表 8附录D（资料性）通辽市医疗保障经办核查通知书 9附录E（资料性）通辽市医疗保障经办核查工作记录（首页） 10附录F（资料性）通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书 11参考文献 DB1505/T20—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。本文件由通辽市医疗保障局归口。本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。本文件主要起草人：朱子波、李洪浩、高望、孙发、傅雅慧、张珉、王昕、薛紫薇、黄丹丹、魏相怡、李晓博。DB1505/T20—20241医疗保障定点医药机构协议管理规范本文件规定了医疗保障定点医药机构术语和定义、定点医药机构申报及变更、协议管理等内容。本文件适用于通辽市各级医疗保障经办机构对定点医药机构协议管理的规范。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1医保定点医疗机构medicalInsurancedesignatedhospital自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。3.2医保定点零售药店medicalInsurancedesignatedpharmacy自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。3.3定点医药机构designatedmedicalInstitutions医保定点医疗机构和医保定点零售药店的统称，简称为“两定机构”。4定点医药机构申报及变更4.1接收并审核医药机构申请及变更业务材料。4.2申请材料合格的，“两定机构”在国家医保信息业务编码标准数据库维护信息。4.3新申请定点的，申请人填写《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表》（见附录A）、《内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表》（见附录B）。申请定点医药机构变更的，申请人填写《医疗保障定点医药机构信息系统变更申请表》（见附录C）。4.4经办机构对申请材料审核通过后，指导定点医药机构在内蒙古医保公共服务平台（/hallEnter/#/Index）上签订医保服务协议。24.5经办机构完成信息维护。4.6工作准则4.6.1提交申报材料应为该医药机构的工作人员；4.6.2医药机构正式运营至少3个月；规范使用医保智能监管进销存管理模块；配备符合要求的智能场景监控系统；4.6.3定点医药机构申报为即时办结业务；4.6.4医保定点医药机构重大信息变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内，向通辽市各级医疗保障经办机构提交变更申请；其他一般信息变更应及时书面告知。5协议管理5.1管理类型包括日常核查、专项核查、重点核查、智能监控。5.2核查方式包括网络方式、实地方式、书面方式、电信方式。5.3核查内容5.3.1缴费单位和个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和本市的有关规定，是否按时足额缴纳医疗保险费；5.3.2享受医疗保险、生育保险待遇的个人是否符合资格和条件；单位或个人是否存在冒领、骗取及重复享受医疗保险、生育保险待遇情况；5.3.3医疗保障定点医药机构的服务是否符合政策法规和服务协议。5.4核查过程5.4.1医疗保险数据分析经办机构对医保信息平台筛查出的数据进行审核、分析；根据核查工作需要，调取筛查数据，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；对异常数据的审核情况及时做好相应记录，审核后做出审核意见；对进一步核查的，提出核查建议，确定具体方案。5.4.2实地核查核查工作开始前填写《通辽市医疗保障经办核查通知书》（见附录D）并送达被核查对象，告知核查的相关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项，特殊情况下也可以不事先告知。检查时，需2人以上（含2人）工作人员，出示证件。DB1505/T20—2024查询各类相关材料、凭证并详细填写《通辽市医疗保障经办核查工作记录》（见附录E），对核查中存在违规行为进行现场反馈并下达《通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书》（见附录F）。5.4.3对存在违反协议规定行为处理经办机构工作人员核对违规行为及涉及的医疗保障基金。将核查结果告知被核查对象。被核查对象拒不整改的可移送医疗保障行政部门依法处理。将相关材料归档。5.5工作要求5.5.1遇到重大事项，要及时进行报告并实行逐级报告制度。5.5.2应对参保人的数据信息保密，不得泄露任何信息，严格遵守有关法律法规和制度。5.5.3受理申请/核对材料时，可能出现材料完整性、有效性、真实性问题；数据分析和实施核查时，可能出现准确性、全面性、合规性问题。5.5.4建立持续改进工作机制，根据医疗保障定点医药机构协议管理日常开展情况，适时开展自我评价，持续改进，提升管理效能。DB1505/T20—20244（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表见表A.1。表A.1内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表DB1505/T20—20245表A.1内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表(续）是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材本单位承诺：所有上述填报的资料全部真实、完整、合法、有DB1505/T20—20246（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表见表B.1。表B.1内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表7表B.1内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表(续）法定代表人签字：DB1505/T20—20248（资料性）通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表见表C.1。表C.1通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表DB1505/T20—20249（资料性）通辽市医疗保障经办核查通知书根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办行核查。届时请按下列要求接受检查，如实反 DB1505/T20—2024（资料性）通辽市医疗保障经办核查工作记录（首页）被核查对象签字：备注：工作记录应记录核查过程、发现的问题及所DB1505/T20—2024（资料性）通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书见表F.1。表F.1通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书 DB1505/T20—2024参考文献[1]《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）[2]《社会保险经办条例》（国务院第765号令）[3]《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）[4]《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）[5]《内蒙古自治区医疗保障