小儿生病病例书写规范

小儿生病病例书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02病例书写内容要点01病例书写基本要求03病例书写技巧与注意事项04病例书写常见问题与解决方案病例书写基本要求01病例诊断需经过严格医学判断，确保诊断准确无误，避免误诊、漏诊。诊断准确病情、症状、体征等描述需准确清晰，避免模糊不清或使用不专业术语。描述准确药物名称、剂量、用法需准确无误，确保用药安全有效。用药准确准确性原则010203包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等。病历内容完整根据患者病情合理开具辅助检查，并完整记录检查结果。辅助检查完整制定合理诊疗计划，包括进一步检查、治疗、随访等，确保患者得到全面诊疗。诊疗计划完整完整性原则病历记录及时按照医学规定及时书写病历，不得拖延或提前。病情变化记录及时随时关注患者病情变化，及时记录重要症状、体征，以便调整治疗方案。及时性原则病例书写内容要点02患儿基本信息记录记录患儿家长或监护人的联系电话和住址，便于随访和紧急联系。联系方式确保信息准确无误，年龄应精确到月或天。姓名、性别、年龄详细记录患儿既往病史、过敏史、预防接种情况等。病史记录简洁明了地描述患儿最主要的症状或体征，以及持续时间。主诉详细记录患儿从发病到就诊的整个过程，包括症状的变化、伴随症状、治疗情况等。现病史记录患儿家族中是否患有遗传性或传染性疾病，以及家族成员的健康状况。家族史主诉与现病史描述010203影像学检查如有必要，可进行X线、B超、CT等影像学检查，以获取更准确的诊断信息。体格检查系统检查患儿的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等部位的状况。实验室检查根据病情需要，进行血常规、尿常规、便常规等实验室检查，以辅助诊断。体格检查与辅助检查病例书写技巧与注意事项03使用标准的医学术语来描述患儿的症状、体征、诊断和治疗方法。医学专业术语在适当的时候使用通俗易懂的解释，以便非医学专业人员理解。通俗易懂的解释避免使用模糊不清的术语，以免引起误解或混淆。避免模糊术语使用专业术语并解释清楚保持客观公正的态度真实记录尊重事实客观记录患儿的症状、体征和检查结果，不夸大或缩小事实。避免主观判断尽可能避免在病例中加入个人主观判断或偏见。对于不确定或不清楚的信息，应如实记录，不随意推测或解释。严格保护患儿的个人隐私信息，如姓名、家庭住址、电话号码等。保密信息匿名处理妥善保管在病例中避免使用患儿的真实姓名，可使用代号或化名代替。确保病例资料的安全性和保密性，防止信息泄露或滥用。注意保护患儿隐私病例书写常见问题与解决方案04未记录患者的重要症状，或记录不全，导致诊断依据不足。症状描述缺失未给出确切的诊断，或诊断过于笼统，无法指导治疗。诊断不明确未记录患者的药物过敏史、家族病史等关键信息。遗漏关键信息信息记录不全或错误病例描述模糊不清病例描述逻辑不清晰，前后矛盾，无法形成连贯的病例史。逻辑混乱使用非专业术语或俗语描述症状，导致理解困难。医学术语不准确字迹不清晰，难以辨认，影响病例的准确性和可读性。书写潦草患者姓名、住址、电话号码等敏感信息未加密处理，容易泄露。患者信息未加密未经患者同意，将病例资料用于教学、科研或公开发表，侵犯患者隐私权。