手术部位识别标示制度与流程

手术部位识别标示制度与流程一、制度目的确保手术部位的准确识别，防止手术错误部位的发生，保障患者手术安全。

二、适用范围本制度适用于全院所有涉及手术治疗的科室及相关医务人员。

三、职责分工

手术医师1.负责在术前确定手术部位，并向患者及家属进行充分沟通。2.负责在手术部位皮肤上进行准确的标示。

麻醉医师1.协助手术医师对手术部位进行确认。2.在麻醉记录单等相关文件上准确记录手术部位信息。

手术室护士1.参与手术部位的术前核对，确保标示清晰、准确。2.手术开始前，再次与手术医师、麻醉医师共同核对手术部位。3.在手术护理记录中准确记录手术部位相关信息。

科室护士长1.监督本科室手术部位识别标示制度的执行情况。2.对发现的问题及时进行纠正和反馈。

医务科1.负责组织对手术部位识别标示制度的培训与考核。2.定期对各科室制度执行情况进行检查和督导。

护理部1.将手术部位识别标示制度纳入护理质量管理内容。2.参与相关检查和督导工作。

四、手术部位识别标示流程

术前准备阶段1.手术医师确定手术部位手术医师在完成对患者的全面评估后，根据诊断和手术方案，明确手术的具体部位。对于涉及双侧或多个相似部位的手术，手术医师应详细向患者及家属解释手术部位的差异，并在病历中明确记录拟手术的一侧或具体部位。2.沟通与告知手术医师、麻醉医师及手术室护士共同参与术前访视，向患者及家属解释手术的必要性、风险及预期效果。重点告知患者手术部位，取得患者及家属的理解和配合，并要求其在手术同意书上签字确认。3.手术部位标示手术医师应在手术前一天，在患者手术部位皮肤上用不易褪色的记号笔进行标示。标示应清晰、准确，注明手术部位的名称、左右侧（如为双侧手术，应分别标示清楚）。对于深部手术或腔镜手术，还应标记体表的投影位置。如患者存在皮肤破损、皮疹、毛发等影响标示的情况，手术医师应选择合适的部位进行标示，并向手术室护士说明。

手术当日核对阶段1.病房交接病房护士在患者手术前，再次核对患者手术部位标示情况，并与手术医师、麻醉医师进行交接。将患者的病历、手术同意书等相关资料一并交给手术室护士。2.手术室接收手术室护士在接收患者时，仔细核对患者身份、手术部位标示、病历及手术同意书等信息。如发现标示不清或与病历记录不符等情况，及时与手术医师沟通，重新进行标示或确认。3.术前三方核对在手术开始前，手术医师、麻醉医师和手术室护士共同进行手术部位的核对。手术医师再次向其他两方确认手术部位，并指出标示位置。三方核对无误后，共同在手术安全核查表上签字。

手术过程中1.再次确认在切开皮肤前，手术医师再次向手术团队成员明确手术部位，确保手术部位准确无误。2.手术记录手术过程中，手术医师、麻醉医师和手术室护士应准确记录手术部位相关信息。手术医师应在手术记录中详细描述手术部位的实际情况及手术操作过程。麻醉医师应在麻醉记录单上记录手术部位与术前核对一致。手术室护士应在手术护理记录中记录手术部位的标示情况及手术进展。

术后阶段1.术后核查手术结束后，手术医师、麻醉医师和手术室护士共同核对手术标本与手术部位是否相符。确认无误后，手术医师在手术记录中注明标本情况，并在病历中签字。2.病历整理手术室护士将手术护理记录等相关资料整理后交回病房。病房护士将手术标本妥善处理，并在病历中记录标本去向。科室对手术相关病历进行整理归档，确保手术部位识别标示相关信息完整、准确。

五、特殊情况处理1.急诊手术对于急诊手术，如情况紧急，手术医师可在手术台上对手术部位进行标示，但应在术后及时补记相关情况，并在病历中注明标示时间。手术室护士应在手术过程中加强与手术医师的沟通，确保手术部位准确无误。2.患者意识不清或无法配合若患者意识不清、昏迷或存在精神障碍等无法配合的情况，手术医师应与患者家属充分沟通，在取得家属同意后，按照上述流程进行手术部位标示和核对。同时，在病历中详细记录患者的特殊情况及沟通处理过程。3.手术变更如手术过程中需要变更手术部位，手术医师应及时与麻醉医师、手术室护士沟通，并重新进行手术部位标示和核对。详细记录手术变更的原因、时间及相关人员的确认情况，并告知患者及家属。

六、培训与考核1.培训计划医务科和护理部分别制定针对手术医师、麻醉医师、手术室护士及相关科室人员的手术部位识别标示制度培训计划。培训内容包括制度内容、流程、标示方法、核对要点及特殊情况处理等。2.培训方式采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种方式进行培训，确保培训效果。定期邀请专家进行讲座，提高医务人员对手术部位识别标示重要性的认识。3.考核要求对所有涉及手术的医务人员进行定期考核，考核内容包括理论知识和实际操作。考核合格后方可参与手术相关工作，对考核不合格者进行补考或再次培训，直至合格。

七、监督与检查1.定期检查医务科、护理部定期组织对各科室手术部位识别标示制度的执行情况进行检查。检查内容包括术前标示情况、术中核对记录、术后标本核对及病历记录等。2.不定期抽查医院管理层不定期对手术科室进行抽查，重点检查手术部位识别标示制度的落实情况。对发现的问题及时下达整改通知，要求科室限期整改，并跟踪整改效果。3.结果应用将手术部位识别标示制度执行情况纳入科室医疗质量考核指标体系，与科室及个人的绩效挂钩。对执行制度认真、手术部位识别标示准确无误的科室和个人进行表彰和奖励；对执行不力、导致手术错误部位等不良事件发生的科室和个人进行严肃处理。

八、持续改进1.数据分析定期对手术部位识别标示相关数据进行收集、整理和分析，如不良事件发生率、标示错误原因等。通过数据分析查找制度执行过程中的薄弱环节和存在的问题。2.改进措施根据数据分析结果，制定针对性的改进措施，不断完善手术部位识别标示制度与流程。对改进措施的实施效果进行跟踪评估，及时调整和优化改进方案，确保制度的有效性和持续改进。3.经验分享定期组织