教学查房 肾衰竭

教学查房肾衰竭查房时间：[具体时间]

查房地点：[具体科室病房]

主持人：[主持人姓名]

参加人员：实习医生、进修医生、住院医生等

一、病例汇报

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

主诉：反复恶心、呕吐、乏力[X]月，加重[X]天。

现病史：患者[X]月前无明显诱因出现恶心、呕吐，伴有乏力，未予重视。近[X]天来上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以"肾衰竭"收入院。病程中患者精神食欲差，睡眠欠佳，大便干结，小便量减少。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

个人史：无特殊不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温：[体温值]，脉搏：[脉搏值]次/分，呼吸：[呼吸值]次/分，血压：[血压值]mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：1.血常规：血红蛋白[Hb值]g/L，红细胞计数[RBC值]×10¹²/L，白细胞计数[WBC值]×10⁹/L，血小板计数[PLT值]×10⁹/L。提示贫血。2.肾功能：血肌酐[Scr值]μmol/L，尿素氮[BUN值]mmol/L，尿酸[UA值]μmol/L，肾小球滤过率（GFR）[GFR值]ml/min/1.73m²。提示肾衰竭。3.电解质：血钾[K⁺值]mmol/L，血钠[Na⁺值]mmol/L，血氯[Cl⁻值]mmol/L，血钙[Ca²⁺值]mmol/L，血磷[P值]mmol/L。4.尿常规：尿蛋白[+]，尿潜血[+]，尿沉渣镜检可见红细胞、白细胞。5.肾脏超声：双肾体积缩小，实质回声增强。

二、问题导入

1.肾衰竭的定义和分类是什么？2.该患者肾衰竭的病因可能有哪些？3.肾衰竭患者出现恶心、呕吐、乏力的机制是什么？4.如何评估该患者肾衰竭的严重程度？5.针对该患者目前的病情，治疗原则是什么？

三、知识讲解

（一）肾衰竭的定义和分类1.定义：肾衰竭是指各种原因引起的肾脏排泄功能和内分泌功能严重障碍，导致代谢产物及毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能异常的一组临床综合征。2.分类：急性肾衰竭（ARF）：是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。慢性肾衰竭（CRF）：是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为尿毒症。

（二）肾衰竭的病因1.急性肾衰竭的病因：肾前性：主要是由于各种原因引起的有效循环血量减少，导致肾灌注不足，肾小球滤过率降低。常见病因包括脱水、失血、休克、心力衰竭、肾动脉狭窄等。肾性：各种肾实质疾病均可导致急性肾衰竭，如急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管疾病等。其中急性肾小管坏死最为常见，病因主要有肾缺血和肾中毒。肾后性：各种原因引起的尿路梗阻，导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，肾实质受压，肾小球滤过率降低。常见病因包括结石、肿瘤、前列腺增生、尿道狭窄等。2.慢性肾衰竭的病因：原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、多囊肾等。继发性肾脏疾病：如系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风性肾病、梗阻性肾病等。遗传性肾脏疾病：如遗传性肾炎、多囊肾等。

（三）肾衰竭患者出现恶心、呕吐、乏力的机制1.毒素潴留：肾衰竭时，体内代谢产物如尿素、肌酐等不能正常排出，在体内蓄积，这些毒素可刺激胃肠道黏膜，引起恶心、呕吐等症状。同时，毒素还可影响神经系统，导致乏力、疲倦等。2.水电解质及酸碱平衡紊乱：肾衰竭患者常出现高钾血症、代谢性酸中毒等水电解质及酸碱平衡紊乱。高钾血症可抑制心肌收缩，导致心律失常，严重时可危及生命；代谢性酸中毒可影响机体的代谢功能，引起乏力、恶心、呕吐等症状。3.贫血：肾衰竭患者由于促红细胞生成素分泌减少，常出现贫血。贫血可导致组织器官缺氧，引起乏力、头晕、心慌等症状，同时也可影响胃肠道的消化功能，导致恶心、呕吐等。4.胃肠道黏膜病变：肾衰竭患者长期存在毒素刺激，可导致胃肠道黏膜屏障功能受损，引起胃肠道黏膜炎症、溃疡等病变，从而出现恶心、呕吐等症状。

（四）肾衰竭严重程度的评估1.肾小球滤过率（GFR）：是评估肾衰竭严重程度的重要指标。根据GFR水平，可将慢性肾衰竭分为以下5期：1期：肾损伤期，GFR正常或升高，GFR≥90ml/min/1.73m²，伴有肾脏结构或功能异常。2期：肾功能轻度下降期，GFR6089ml/min/1.73m²，伴有肾脏结构或功能异常。3期：肾功能中度下降期，GFR3059ml/min/1.73m²。4期：肾功能重度下降期，GFR1529ml/min/1.73m²。5期：肾衰竭期，GFR<15ml/min/1.73m²或透析。2.血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）：Scr和BUN水平可反映肾小球滤过功能，但受多种因素影响，如饮食、肌肉量等。一般来说，Scr和BUN升高程度与肾衰竭严重程度呈正相关。3.临床症状和体征：肾衰竭患者的临床症状和体征也可反映病情严重程度。如出现少尿或无尿、严重水肿、心力衰竭、高血压脑病等并发症时，提示病情较重。

（五）肾衰竭的治疗原则1.急性肾衰竭：纠正可逆病因：积极治疗引起急性肾衰竭的原发病，如纠正休克、解除尿路梗阻等。维持水、电解质和酸碱平衡：密切监测患者的水、电解质和酸碱平衡情况，及时纠正异常。如控制水摄入，避免高钾血症，纠正代谢性酸中毒等。营养支持：给予足够的热量、蛋白质和维生素，以维持患者的营养状态，减少蛋白质分解，减轻氮质血症。防治并发症：积极防治感染、心力衰竭、高钾血症等并发症。肾脏替代治疗：对于严重的急性肾衰竭患者，如出现少尿或无尿、高钾血症、严重代谢性酸中毒、肺水肿等情况，应及时进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析等。2.慢性肾衰竭：延缓肾功能进展：积极治疗原发病，控制血压、血糖、血脂等危险因素，避免使用肾毒性药物，延缓肾功能恶化。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：根据患者的具体情况，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。如控制水钠摄入，纠正高钾血症、代谢性酸中毒等。营养支持：给予低蛋白、高热量饮食，补充足够的维生素和矿物质。必要时可补充必需氨基酸或α酮酸。防治并发症：积极防治贫血、肾性骨病、心血管疾病等并发症。肾脏替代治疗：当慢性肾衰竭患者进入终末期，GFR<15ml/min/1.73m²或出现尿毒症症状时，应进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。

四、病例分析

1.病因分析：该患者无高血压、糖尿病等病史，无肾毒性药物使用史，无尿路梗阻表现，考虑慢性肾衰竭病因可能为原发性肾脏疾病，但具体病因需进一步完善相关检查明确，如肾穿刺活检等。2.病情评估：根据患者的肾功能检查结果，血肌酐[Scr值]μmol/L，肾小球滤过率（GFR）[GFR值]ml/min/1.73m²，考虑患者处于慢性肾衰竭3期。患者目前出现恶心、呕吐、乏力等症状，主要与毒素潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱、贫血等因素有关。3.治疗方案：一般治疗：给予患者低盐、优质低蛋白饮食，控制水的摄入，监测体重、尿量及血压变化。纠正贫血：给予重组人促红细胞生成素皮下注射，同时补充铁剂、叶酸等，纠正贫血，改善患者乏力症状。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：根据患者的电解质检查结果，调整饮食中钾、钠、氯的摄入。目前患者血钾[K⁺值]mmol/L，暂未出现高钾血症相关临床表现，但仍需密切监测。患者存在代谢性酸中毒，可适当补充碳酸氢钠纠正酸中毒。对症治疗：给予患者甲氧氯普胺等药物止吐，缓解恶心、呕吐症状。进一步检查：完善相关检查，如自身抗体、免疫球蛋白、补体等，排除继发性肾脏疾病；行肾脏超声检查，了解双肾大小、结构等情况；必要时行肾穿刺活检，明确肾脏病理类型，指导进一步治疗。

五、讨论与交流

1.实习医生提问：问：如何判断该患者的贫血是肾性贫血？答：肾性贫血主要是由于肾衰竭时促红细胞生成素分泌减少所致。该患者有肾衰竭病史，且伴有贫血，同时血清铁、铁蛋白等指标正常，排除缺铁性贫血等其他原因引起的贫血，故考虑肾性贫血可能性大。但确诊仍需进一步检查，如促红细胞生成素水平测定等。问：该患者使用重组人促红细胞生成素治疗时需要注意什么？答：使用重组人促红细胞生成素治疗肾性贫血时，需要注意以下几点：定期监测血红蛋白水平，根据血红蛋白上升情况调整药物剂量。注意观察血压变化，部分患者可能出现血压升高，必要时调整降压药物剂量。补充铁剂，因为促红细胞生成素治疗会使铁利用增加，可能导致缺铁，需同时补充铁剂以保证治疗效果。注意药物不良反应，如头痛、关节痛、恶心、呕吐等，严重不良反应需及时停药。2.进修医生提问：问：对于慢性肾衰竭患者，饮食中蛋白质的摄入量应该如何控制？答：慢性肾衰竭患者应给予优质低蛋白饮食。一般蛋白质摄入量为0.60.8g/（kg·d），其中优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等）应占蛋白质总量的50%以上。控制蛋白质摄入量的目的是减少体内尿素等代谢产物的生成，减轻肾脏负担，但同时要保证患者的营养需求，避免营养不良。问：该患者目前处于慢性肾衰竭3期，是否需要开始准备肾脏替代治疗？答：虽然该患者目前处于慢性肾衰竭3期，但肾脏替代治疗的时机需要综合考虑患者的症状、体征、肾功能进展情况等因素。一般来说，当患者出现严重的尿毒症症状，如心力衰竭、高钾血症难以纠正、严重代谢性酸中毒、心包炎等，或GFR<10ml/min/1.73m²时，应考虑开始肾脏替代治疗。目前该患者暂无上述情况，可继续保守治疗，密切观察病情变化，但需做好肾脏替代治疗的准备，如建立血管通路等。3.住院医生提问：问：慢性肾衰竭患者容易出现哪些心血管系统并发症？如何防治？答：慢性肾衰竭患者容易出现的心血管系统并发症包括高血压、心力衰竭、心律失常、动脉粥样硬化等。防治措施如下：控制血压：将血压控制在130/80mmHg以下，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂等降压药物。控制水钠摄入：避免水钠潴留，减轻心脏负担。纠正贫血：贫血可加重心脏负担，纠正贫血有助于改善心血管功能。维持钙磷代谢平衡：防治继发性甲状旁腺功能亢进，避免高磷血症，可使用磷结合剂、活性维生素D等药物。定期进行心血管系统检查：如心电图、心脏超声等，及时发现并处理心血管病变。问：该患者使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒时，需要注意什么？答：使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒时，需要注意以下几点：密切监测血气分析，根据酸中毒纠正情况调整药物剂量，避免过度纠正导致碱中毒。注意观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征变化，以及有无手足抽搐等低钙血症表现。定期复查电解质，防止出现高钠血症等电解质紊乱。

六、总结

本次教学查房围绕肾衰竭病例展开，通过病例汇报、问题导入、知识讲解、病例分析及讨论交流等环节，系统地学习了肾衰竭的定义、