医院内科常规

医院内科常规

第一节内科一般常规

入院一般常规工作

1.新入院患者首先由办公室护士指定床位，填写床头卡片、诊

断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医师。

2.医师应在接到通知后15min内前来了解病情（病情危重者立

即前来诊视），然后根据病情开医嘱。对疑难、重症患者，应由经治

医师、主治医师共同检诊。

3.办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治

疗单、饮食单（卡）内，督促有关护士按时完成。

4.临床护士安置患者后，测量体温、脉搏及体重（必要时测呼

吸及身高），记录于体温单上，此外尚应向患者介绍住院规则及有关

事项。

5.新入院患者如系病危，应按抢救常规进行。疑有传染病时应

予床边隔离或转入传染病科观察。如并有他科较紧急情况（或纯系他

科情况者），应从速邀请有关科会诊或转科。

6.新入院患者的入院记录，血、尿、便常规及其他必要检验（如

呼吸系统疾病的痰常规检查，发热病的血液细菌培养送验等），一般

均应在次晨主治医师巡诊前完成。

7.病案书写按医护记录的各项规定施行。

第二节消化系统疾病诊疗护理常规

消化系统疾病护理常规

1.按内科一般护理常规护理。

2.加强饮食管理，指导患者注意饮食卫生，定时、定量，少食

或忌食生冷、刺激性、油煎油炸食物。

3.呕吐者应及时观察及记录呕吐次数，呕吐物性质、气味、颜

色、数量及有无隔宿食物；腹痛、腹胀者，应观察部位、程度、性质、

时间、与饮食的关系；有腹泻者，应注意观察大便次数、形状、性质、

颜色、气味、量及伴随的症状，必要时留取标本送检。凡呕吐、腹痛、

腹泻、呕血、柏油便或血便者，应及时报告医师。

4.安排合理的生活制度。急性发作期患者应注意适当休息及充

足睡眠；恢复期应酌情增加活动，以增强体质。

5.鼓励患者树立战胜疾病信心，避免情绪波动，克服心理障碍。

戒除酒、烟及浓茶嗜好。

第三节心脏血管病诊疗护理常规

一、诊断

1.病史注意①主要症状出现时间、顺序、诱因及发展情况（如

呼吸困难、浮肿、咯血、心悸等），有关的过去史（如风湿病、高血

压病、慢性呼吸道感染及甲亢等，个别尚应注意梅毒病史）。②过去

曾接受过何种治疗，如两周内使用洋地黄，应追询服药时间、方法及

剂量，有无心脏手术史。③患者的职业、生活习惯、嗜好、营养状况

及亲属中有无与本病相关的疾病等。

2.体检注意①有无浮肿、黄疸、淤斑、咽红、扁桃体红肿、颈

静脉怒张、毛细血管搏动、杵状指（趾）和腓肠肌压痛，注意楼、足

背等动脉管壁硬度，关节疾患及膝反射等o②有无心力衰竭、尿毒症、

脑出血、栓塞、血栓形成及高血压危象等。疑有心力衰竭者，必要时

应测定静脉压。③详查心、肺、肝、脾等脏器及其他异常体征，定期

测量血压，必要时检查眼底。

3.检验除血、尿、便常规外，酌情检查血沉，血清肌酊、尿素

氮、尿酸，血钾、钠、氯及血脂；肝肾功能；免疫球蛋白、补体，血

气分析，心肌酶谱等。如发热3d以上而原因不明者应送血培养，疑

及感染性心内膜炎者按本章第六节送检。

4.心肺X线检查胸透或胸片。

5.心电图检查在药物治疗开始前作心电图检查，必要时作运动

试验、超声心动图、心机械图、放射性核素检查、心导管及选择性心

血管造影、CT或磁共振成像等检查。

6.了解心功能情况，心功能可分为下列四级：

I级：为心功能代偿期，仅有心脏病的客观证据，但一切劳动均

不受限，无呼吸困难、心悸、浮肿等表现。

II级：胜任一般日常劳动无症状，但稍重劳动即有心悸、气急等

症状（即心力衰竭I度）。

ni级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适（即心力衰竭n

度）。

w级：任何活动均可引起明显症状，甚至卧床休息仍有症状（即

心力衰竭HI度）。

7.心脏病诊断依下列次序书写：病因诊断，解剖诊断，病理及

病理生理诊断，功能诊断。例如：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，左心

房扩大，充血性心力衰竭，心功能N级（或心力衰竭1度）。

二、治疗

1.先按心脏病常规护理。确诊后按该疾病常规处理。

2.无心力衰竭者可予普通饮食，并补充维生素B及C；有心力

衰竭、水肿、高血压者，应限制钠盐（低盐或无盐饮食）。忌烟酒及

刺激性食物。

3.对患者进行必要的嘱咐，如节育、避免强度劳动，预防感染

等。限制不必要的探视。

4.凡有下列情况者按病危处理：心源性休克，心力衰竭，严重

心律失常，感染性心内膜炎并发栓塞，高血压伴有心、肾、脑等功能

不全，急性心肌梗死以及持续频发心绞痛者。必要时进行心电监护,

或转入监护病房治疗。

5.严格掌握强心、利尿、抗心律失常及扩血管等药物的适应证：

治疗中应有详细记录，经常注意有无中毒症状；在转科或转院时应作

详细交代。

6.寻找及治疗病因诱因。

7.如有水肿，按医嘱限制钠盐量；每日记录输入及排出液量；

每周测体重两次。

8.注意精神护理，避免患者激动和烦躁；保证足够的休息与睡

眠，必要时酌情选用安抚剂。注意保持患者大便通畅，必要时给予缓

泻剂。并预防受凉、感染。

第四节血液及造血系统疾病诊疗护理常规

一、血液系统疾病一般诊疗常规

【诊断】

1.病史注意过去营养情况，有无偏食、出血、毒物及射线接触

（职业、曾用药物及嗜好）、慢性肾病、肝病、胃肠病、免疫性疾病、

寄生虫病等病史；儿童应注意生长发育情况及家族史；女性应注意月

经、妊娠、分娩及哺乳等情况。

2.体检注意皮肤、结膜与粘膜的色泽及出血征象，舌及指甲、

毛发有无异常，骨骼有无压痛与隆起，淋巴结及肝脾肿大程度，心脏

有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常改变。

3.贫血患者除血常规外还须检查血小板及网织红细胞计数、红

细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度。进行骨

髓涂片细胞学检查同时，须行铁粒幼细胞与细胞外铁染色，了解贫血

类型和造血情况，以便与有关血液疾病鉴别。

4.有黄疸者须作血清总胆红素及游离胆红素定量试验，血清游

离血红蛋白及结合珠蛋白定量试验，尿胆红素及尿胆原定量试验。有

黄疸家族史者，应作红细胞脆性试验。疑有血红蛋白尿者，应作尿隐

血试验及尿含铁血黄素检查，有条件时也可作酸溶血试验、蛇毒因子

溶血试验及CDS、CD59检测。必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、

免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变

性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变

性试验与血红蛋白电泳等，有条件时直接作G―6PD等一系列红细胞

酶定量测定。

5.其他如血沉，血清铁蛋白，血清免疫电泳，肝、肾功能，尿

本周蛋白，便隐血及寄生虫检查、心电图、胸片、骨骼摄片、腹部B

型超声、胆道造影、胃镜、CT、ECT及磁共振成像检查，淋巴结活检、

骨髓活检、染色体、造血干细胞培养及多聚酶链反应（PCR）检查，

毛细血管脆性试验、血小板聚集试验、出、凝血时间及凝血因子等检

查，可根据具体情况而选择。

【治疗】

1.按血液系统护理常规护理。

2.贫血患者入院初3日予普通饮食。初步检验未完成前勿予补

血药，以免影响血及骨髓象检查，造成诊断困难。

3.合并感染者予相应抗生素，有出血征象者予适当止血措施。

必要时测定血型及交叉配合试验，作好输血准备。

二、血液系统疾病护理常规

1.按内科一般护理常规。

2.饮食按医嘱；贫血严重者给予高热量、高蛋白、高维生素易

消化饮食。

3.有发热、盗汗者，应及时更换内衣、床单，并注意保暖，以

免受凉感冒。

4.注意口腔卫生，常规给予复方硼砂溶液或0.08%甲硝哇溶液

漱口。鼓励并指导患者刷牙，对牙龈出血倾向严重者，应多次漱口和

用棉签擦洗。对口腔溃疡和牙龈肿胀糜烂者先用1%双氧水棉球轻轻

擦洗，除去局部腐败物，再用1:5000吠喃西林液漱口，并于局部敷

以口腔溃疡膜。有口腔真菌感染时，应予4%苏打水漱口，并予局部

涂布制霉菌素甘油制剂。

5.注意肛门外阴部卫生，便后及每晚须用1:5000高锯酸钾溶液

坐浴。

6.血液病病室内予紫外线消毒，2/do严格执行无菌操作，有粒

细胞缺乏者应住隔离病室或层流室。

7.对恶性血液病须接受化疗者，静脉注射时注意保护血管，腐

蚀性药物不得溢于皮下。并应鼓励多饮水、利尿，以促进尿酸排泄。

8.出血严重者，应安静卧床，肌注局部须注意加压止血。

第五节急性中毒诊疗常规

一、急性中毒一般诊疗常规

【诊断】

1.病史注意向患者家属或陪送人员询问下列事项，对服毒者应

向单位及当地派出所报告，协助调查原因。

(1)毒物种类或名称，进入的剂量、途径及时间，出现中毒症状

的时间。注意有无呕吐及原先的饮食情况。

(2)中毒后的处理经过，是否及时脱离中毒环境；曾否采用催吐，

洗胃是否彻底；用过何种解毒剂。

(3)索取存留毒物，以备检验。请陪送人员在患者衣袋中或卧室

中寻找可疑物品以备鉴定，询问现场情况。

(4)了解患者原有常用药品。

2.体检首先了解生命体征改变，后做系统检查，重点注意以下

几点

(1)意识状态、瞳孔大小及对光反射，有无肌肉抽搐、痉挛等。

(2)呼吸速率、节律、幅度有无改变，肺部有无啰音。

(3)血压、脉搏。

(4)心音强弱、心率及节律。

(5)体表温度、湿度、皮肤弹性及干燥脱水程度。腹部有无压痛。

(6)皮肤、口唇颜色改变(发紫、樱红、苍白、灰白色等)，口

唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、

伤口等。

（7）观察呕吐物及排泄物（尿、便）的颜色，有无特殊气味。

（8）衣服有无药渍，颜色及气味。

3.检验应尽量收集血、尿、便、呕吐物、洗胃液体和遗留的毒

物等进行特殊化学分析（依中毒种类斟酌送检）。可疑毒物化学定性、

定量分析。检验申请单宜注明可疑毒物种类。

4.特殊检查视病情需要可作血液电解质，动脉血气分析，肝、

肾功能，脑脊液，胸片，心电图，脑电图（疑为急性巴比妥类药物中

毒时）及血胆碱酯酶（疑为有机磷中毒时）等检查。

【治疗】

1.根据病情需要按内科各级护理常规，患者清醒而有自杀企图

者，应专人护理。

2.卧床休息，避免烦扰，注意保暖，防止外伤。重症暂停饮食，

以后视情况给予流食、半流食或软食。

3.排除尚未吸收毒物。

（1）吸入性中毒：应尽快使患者脱离现场，移至新鲜空气处，解

开衣扣，保持呼吸道通畅。及时吸出呼吸道分泌物，以3%硼酸、2%

碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含漱，必要时吸氧及人工呼吸。

（2）接触性中毒：除去污染毒物的衣服，一般用清水洗净体表、

毛发及甲缝内毒物（不用热水，以免血管扩张，增加毒物吸收）。

（3）食入性中毒：

①催吐：对神志清楚，且毒物口服时间不久（4〜6h内）者，

可采用：1）机械性催吐，可嘱病人服温开水、生理盐水或1:2000高

锌酸钾液200〜300ml,用压舌板或手指触咽腭弓和咽后壁刺激呕吐

反射。2）药物催吐，可口服吐根糖浆15〜20ml,15〜30min后发

生呕吐；成人也可皮下注射阿朴吗啡3〜5mg（无禁忌时）催吐。

②洗胃：对神志不清、不配合或催吐效果不佳，服毒时间在4〜

6h内的病人，可采用1:2000-1:5000高镒酸钾或温水4000〜8000ml

洗胃(每次不超过300ml),继用药用炭20〜30g加温水200ml注入

胃内并以25%硫酸钠30〜60ml(昏迷)或50%硫酸镁40〜50ml(神

志兴奋时)导泻。昏迷患者洗胃应先插气管导管，防止误吸。③口服

刺激性或腐蚀性毒物中毒者，可服牛奶、生蛋清、花生油、米汤、面

粉糊等。

4.排除血液内毒物

(1)强化利尿：静脉补液及静注吠塞米(速尿)、甘露醇等可促

进与血浆蛋白结合力小的毒物排出。碱性利尿(pH7.5~9.0)对下列

药物排泄效果好：长效巴比妥类、硫酸盐、磺胺等。酸性利尿(pH4.5〜

6.0)对苯丙胺、奎宁、苯胺、奎尼丁、锂效果好，而对巴比妥类、

甲唆酮(安眠酮)、导眠能、吩曝嗪、三环类抗忧郁剂、苯妥英钠等

效果不佳。

(2)血液透析:略。

(3)有条件可采用血液灌流排除毒物，对毒物分子量大，非水溶

性与蛋白结合的毒物，比血液透析效果好。

(4)换血疗法：略。

5.特异性解毒药物参阅有关各节。

6.休克的治疗针对休克原因进行抗休克治疗。详见相关章节。

7.呼吸衰竭的治疗

(1)针对毒物的解毒治疗及并发症(如脑水肿等)的治疗。

(2)呼吸道如有分泌物阻塞，应反复吸引，必要时作气管切开或

气管插管(宜用带气囊导管)。

(3)吸氧(一般氧流量成人为2〜4L/min)或人工呼吸。

(4)酌情选用呼吸兴奋剂，如哌醋甲酯(利他林)、山梗菜碱、

回苏灵等。由巴比妥类等引起的呼吸衰竭，不宜应用呼吸兴奋剂。

（5）针刺疗法：可取穴人中、太冲、内庭、内关、涌泉、擅中、

会阴、哑门。耳针取穴心、肺、交感、肾上腺、皮质下、脑干。还可

用电针。

（6）人工呼吸：呼吸浅、慢而弱，且有明显发绡、烦躁或呼吸停

止时，应行人工机械呼吸。

8.心搏骤停抢救措施详见相关章节。

9.纠正酸中毒有明显酸血症者，可给碱剂。

10.镇静止痉药物烦躁不安或痉挛者，可选用镇静止痉药物，如

地西泮（安定）10〜20mg/次，肌注或静注，或副醛2〜4ml肌注；

苯巴比妥钠0.1〜0.29肌注，必要时4〜6h后重复。

11.维持水及电解质平衡，适当补液，应用利尿剂，加速毒物排

泄。注意心肺情况，防止发生肺水肿。

12.止痛剂剧痛者给予适当止痛药。伴有中枢抑制及呼吸困难者,

禁用吗啡类。

13.抗感染有继发性感染可能时，及时使用抗生素。

14.高压氧疗法主要用于一氧化碳中毒、巴比妥类中毒、中毒性

肺水肿及中毒引起心搏骤停经抢救复苏后脑缺氧患者。

二、化学毒物类中毒

（一）一氧化碳中毒

【诊断】

1.病史注意中毒时环境及其停留时间，有无集体中毒等。

2.中毒表现按程度可分为三级：①轻度：HbCO饱和度在10%〜

30%,有头重感、头痛、眩晕、乏力、恶心、呕吐、心悸等。②中度：

HbCO饱和度在30%〜40%,除上述症状外，可见面色潮红、口唇呈樱

桃红色、多汗、烦躁、昏睡等。③重度：HbCO饱和度＞40%,出现昏

迷，反射消失，大、小便失禁，四肢厥冷，面色呈樱桃红色（也可苍

白或发蛇），呼吸抑制，血压下降等。一些病人在苏醒后数天或数月

后出现精神障碍、癫痫、失语、瘫痪、偏盲、震颤麻痹等迟发性脑病

表现。

3.检验碳氧血红蛋白检查。床边快速检验方法如下(亦可抽血

以分光光度计测定HbCO量)。

(1)稀释加热法：取蒸储水10ml加患者血3—5滴，呈淡粉红

色，煮沸后仍为红色，而正常血液则呈褐色。

(2)氢氧化钠法：取患者血0.5ml,用蒸储水稀释20倍，加10%

氢氧化钠液1〜2滴，混匀，放置lh,呈樱桃红色，而正常血则呈棕

绿色。

【治疗】

1.立即打开门窗，或迅速将患者移至空气新鲜处，注意保暖，

给予吸纯氧。严重者可在高压氧舱内治疗。

2.能量合剂静滴，以促进脑细胞功能恢复。

3.防治脑水肿：氢化可的松200-40Omg静滴，或地塞米松

10—30mg分次静注。20%甘露醇250ml静滴，8〜12h内可重复1〜

2次。适当限制液体入量。

4.早期使用血管扩张剂纠正脑组织缺氧，根据眼底血管的痉挛

情况，可采用普鲁卡因450mg加入5%葡萄糖液500ml静滴。

5.对高热、抽搐者可采用冬眠疗法，但不应使体温低于正常，

以防氧解离曲线左移。严重中毒时可考虑换血疗法。

6.呼吸衰竭用呼吸兴奋剂，必要时应立即施行人工呼吸或气管

插管，人工加压给氧，血压降低立即进行抗休克治疗。及早使用抗生

素防止感染。有条件可进行高压氧治疗。

7.神经系统症状如头晕及头昏，可用B族维生素或丫一氨酪酸。

出现瘫痪可试用氢澳酸加兰他敏2.5〜5.0mg,肌注，1/d,20〜30次。

(二)甲醇中毒

【诊断】

1.中毒史口服5〜10ml即可引起严重中毒。15ml可致失明。致

死量约30〜60ml。呼吸道吸入高浓度甲醇蒸气亦可引起中毒。

2.中毒表现口服可伴有胃肠道刺激症状，约8〜36h潜伏期后中

枢神经系统症状明显，头痛、头晕、眩晕、意识朦胧、澹妄、昏迷,

可出现视神经盘水肿、萎缩及视网膜充血、出血等。

3.检验取呕吐物或尿液作毒物分析。

【治疗】

1.吸入中毒者立即脱离现场，用清水冲洗污染皮肤；口服者用

3%〜5%碳酸氢钠溶液充分洗胃。充分饮水。

2.病室内避免强烈光线，用软纱布遮盖双眼。

3.10%葡萄糖液500ml加普通胰岛素20u静滴，肌注大剂量维

生素Bi,适当补充钾、镁及磷酸盐。

4.50%乙醇水溶液或高浓度白酒30ml内服或胃管给予，3〜4h

一次，可抑制甲醇氧化、加速排泄；患者呈明显抑制状态者忌用。

5.有发绢者吸氧，注射苯甲酸钠咖啡因。

6.应及时处理惊厥、休克、脑水肿等，并给保肝药物。严重者

可行血液或腹膜透析。

（三）急性乙醇（酒精、酒类）中毒

【诊断】

1.了解饮酒习惯，此次饮酒种类（乙醇含量），饮用量及饮酒时

间，发病时间。精神兴奋还是抑制，烦躁还是昏睡，有无昏迷、呕吐、

共济失调、大小便失禁等。

2.检查注意呼气气味、神志、瞳孔、心肺情况。

3.可能时取血、尿、呕吐物测定乙醇含量。

【治疗】

1.对一般较轻的酒醉者无需特殊治疗，可使其静卧、保暖，给

予浓茶或咖啡，待自行恢复。

2.对烦躁不安、过度兴奋者可压迫舌根催吐，并肌注地西泮（安

定）5〜10mg,或副醛2〜5m1。

3.对较重的昏睡者，用胃管抽空胃内容物，以1%碳酸氢钠或

生理盐水洗胃，并留置50〜100ml于胃内或注入浓茶100ml。

4.对昏迷者，可静脉注射纳洛酮0.4mg/次，1/5〜lOmin,直

至苏醒、呼吸平稳。

5.重度中毒者，可静脉注射50%葡萄糖液100ml,同时皮下

注射普通胰岛素20U,肌注维生素BG和烟酸各lOOmgo极严重者可

予透析治疗。

6.呼吸表浅缓慢而呈呼吸衰竭现象者，以含5%二氧化碳的氧

吸入，并肌注尼可刹米或山梗菜碱，必要时进行人工呼吸。

7.应用抗菌药物预防感染。

三、农药类中毒

（一）有机磷杀虫剂中毒

【诊断】

1.了解有机磷杀虫剂接触或误服史，接触方式及时间，防护措

施，接触农药后是否未经洗手即吸烟或进食，有无误服或自服史。

2.应尽可能查清有机磷杀虫剂品种，根据其毒性可分为：①剧

毒类:LAoVlOmg/kg,如内吸磷（1059）,对硫磷（1605）,甲拌磷（3911）

等。②高毒类：LD5。为10〜IOOmg/kg,如甲基对硫磷，甲胺磷，氧乐

果，敌敌畏等。③中毒类：LD5。在100〜I000mg/kg,如乙硫磷，敌百

虫，乐果等。④低毒类：LD50>1000mg/kg,如马拉硫磷，氯硫磷等。

3.患者衣物、体表、呼气、呕吐物有特殊的蒜臭味（有些有机

磷农药可无蒜臭味）。

4.注意以下症状和体征：①毒覃碱样：瞳孔缩小、光反应消失，

流涎、多汗、面色苍白、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、支气管痉挛，呼

吸困难，肺水肿等。②烟碱样毒表现：肌束颤动、牙关紧闭、腓肠肌

痉挛、抽搐等。③中枢神经系统：头痛、头晕、嗜睡、意识恍惚、语

言不清、昏迷等。

5.测定血清与红细胞胆碱酯酶活力。呕吐物、胃内容物、呼吸

道分泌物毒物鉴定。尿测有机磷分解产物（对硫磷、甲基对硫磷、氯

硫磷、伊皮恩等含有对硝基苯的有机磷中毒尿中对硝基酚含量增多,

敌百虫中毒时尿中三氯乙醇增多）。

【治疗】

1.接触中毒者，立即离开中毒环境，脱去污染衣服，剪去指甲，

皮肤、头发用肥皂及温水清洗（敌百虫忌用肥皂，因其遇碱可变成毒

性更强的敌敌畏）。若有伤口或眼部污染，应彻底冲洗。

2.口服中毒者应立即催吐、洗胃。洗胃务必彻底，应反复抽洗

至无农药味为止。即使中毒已超过12h,亦应积极洗胃。一般选用2%

碳酸氢钠、1:5000高锌酸钾液、温开水（避免用热水，以免增加毒

物溶解吸收）或1%食盐水洗胃。须注意：敌百虫中毒，不用碱性溶

液洗胃；含有P=S基团的有机磷如内吸磷、甲基内吸磷、对硫磷、

甲基对硫磷、倍硫磷、杀螟松、乐果、马拉硫磷、谷硫磷、苏化203、

甲拌磷等不用高镒酸钾液洗胃，因可使P=S基团氧化为P=0而显著

增加其毒性。彻底洗胃后注入大量药用炭悬液。

3.应用解毒剂有：

（1）胆碱能神经抑制剂：阿托品应早期、足量、快速反复给药直

至阿托品化（瞳孔扩大后不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，脉搏快而

有力，恶心、呕吐、腹痛消失），应注意鉴别。（2）胆碱酯酶活化剂：

早期应用能使被抑制的胆碱酯酶复活，与阿托品合用有协同作用，但

切不可以此代替阿托品。过量应用，本身也可抑制胆碱酯酶活力。氯

磷定水溶性较好,可供静脉注射或肌内注射，为首选药物。对内吸磷、

对硫磷、苏化203、甲拌磷等疗效显著；对敌百虫、敌敌畏等疗效较

差；对乐果疗效可疑。碘解磷定，仅供静脉注射，水溶性较差，溶液

不很稳定。双复磷，较易透过血脑屏障，故对中枢神经中毒症状的解

除较上二者为好，且对敌敌畏、敌百虫效果较好，但毒性较大。吠喃

丹农药中毒急救时，禁用此类化合物高能剂，阿托品用量比抢救有机

磷时为小。

4.给氧、保持呼吸道通畅，及时吸除涎液及呼吸道分泌物。

5.维持水及电解质平衡。重症者可用糖皮质激素。

6.对症处理如出现抽搐者，除加强阿托品及胆碱酯酶活化剂外，

酌情静脉注射安定或肌注副醛，忌用巴比妥类及酚嚷嗪类药物。出现

血压下降、循环衰竭者，用抗休克药及强心药。有脑水肿者，头部降

温，并用脱水剂。有肺水肿者，加强阿托品治疗，并按肺水肿常规处

理，禁用吗啡及哌替咤。

7.晚期病例，血液胆碱酯酶活力显著下降且不能复活者，可考

虑换血疗法。

8.经过抢救中毒症状消失后必须严密观察48h,乐果经口服中

毒者要观察3〜5d。

（二）氨基甲酸酯类农药中毒

【诊断】

1.病史毒物接触史或误服史。本类药物较有机磷农药毒性相对

较低，常用药物有西维因、叶蝉散、涕灭威、吠喃丹、异索威等。

2.中毒表现按中毒途径不同潜伏期数分钟至数小时，主要表现

有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、瞳孔缩小、呼吸困难、抽

搐、肌震、腹痛腹泻、惊厥、昏迷、呼吸麻痹等。中毒程度可参考有

机磷中毒分级标准。

3.检验中毒后12h内全血胆碱酯酶活力轻、中度降低。呕吐物

或清洗液中可测到相应毒物。

【治疗】

1.清除毒物，迅速脱离中毒环境，去除染毒衣物，用肥皂水或

2%碳酸氢钠液冲洗污染部位，2%碳酸氢钠液洗胃，后注入硫酸钠导

泻。

2.解毒治疗应用阿托品类药物，禁用胆碱酯酶复能剂。阿托品

用法可参考有机磷中毒，用量可适当减少，维持用药时间亦相对缩短。

亦可选用东蔗着碱，用法：0.01~0.05mg/kg,静注或肌注，l/30min,

主要症状缓解后减量维持治疗24h左右。

3.对症治疗，重症可选用糖皮质激素，防治肺水肿、脑水肿等，

维持水电解质平衡。

（三）拟除虫菊酯类农药中毒

【诊断】

1.病史有毒物接触史或误服史。本类药物有嗅鼠菊酯（敌杀死）、

杀死菊酯（速灭杀丁）、二氯苯眯菊酯（除虫精）、胺菊酯等。

2.中毒表现按中毒途径不同潜伏期可数十分钟至数十小时。主

要表现：①局部刺激表现：接触部位潮红、肿胀、疼痛、皮疹。②消

化道表现：流涎、恶心呕吐、腹痛、腹泻、便血。③神经系统：头痛、

头昏、乏力、麻木、烦躁、肌颤、抽搐、瞳孔缩小、昏迷。④呼吸系

统：呼吸困难、肺水肿等。⑤心血管系统：心率增快、心律失常、血

压升高等。

3.检验血胆碱酯酶活力正常，尿液中毒物测定有助于诊断。

【治疗】

1.清除毒物，迅速脱离中毒环境，去除染毒衣物，用碱性液体

冲洗污染部位，2%碳酸氢钠液洗胃，然后注入硫酸钠导泻。

2.对症处理，有抽搐、惊厥可用地西泮（安定）5〜10mg肌注

或静注，流涎、恶心等可皮下注射阿托品0.1〜Img。静脉输液、利

尿以加速毒物排出，糖皮质激素、维生素C、B6等可选用，维持重要

脏器功能及水电解质平衡。

3.禁用胆碱酯酶复能剂和肾上腺素。

4.重症患者可考虑血液透析或血液灌流治疗。

（四）有机氮杀虫剂中毒

【诊断】

1.病史有毒物接触史或误吸史。本类药有杀虫月米、杀螭月米、去

甲杀虫眯等，可经皮肤、呼吸道、消化道等途径吸收。

2.中毒表现①神经系统：头昏、乏力、语言不清、昏睡、抽搐、

昏迷等。②高铁血红蛋白血症、发纣、呼吸困难等。③出血性膀胱炎。

④消化道刺激症状。⑤严重中毒者可有心律失常、溶血、脑水肿、休

克、多脏器衰竭等。

3.检验高铁血红蛋白沉淀阳性，红细胞中可出现赫思小体，血

胆碱酯酶活性正常，尿中含有毒物及其代谢产物（4一氯邻甲苯胺）。

【治疗】

1.迅速清除毒物。

2.解除高铁血红蛋白血症，用1%美蓝（亚甲蓝）25〜30ml

加入10%葡萄糖40〜60ml缓慢静注，必要时1〜2h重复半量，每天

量不超过600mg；维生素C、硫代硫酸钠亦可选用。

3.对症治疗如有出血性膀胱炎可静注止血剂，同时静脉输入碳

酸氢钠碱化尿液。及时防治脑水肿、肺水肿、消化道出血、贫血等并

发症，纠正水电解质紊乱。

四、药物类中毒

（一）急性巴比妥类药物中毒

【诊断】

1.病史有服用巴比妥类药物史。本类药物有巴比妥、苯巴比妥、

异戊巴比妥、速可眠、硫喷妥钠等。了解服毒剂量。巴比妥类药物超

过其催眠剂量10倍以上者，均可视为致死量。

2.中毒表现意识障碍可从嗜睡至昏迷，重度中毒可出现肌肉松

弛、腱反射减弱或消失、呼吸浅慢、瞳孔缩小或散大、发绡、尿量减

少、脉弱无力、血压降低、休克。

3.检验进行血液、胃内容物及尿液的毒物分析。

【治疗】

1.洗胃及导泻对服药量大而未超过4〜6h者应用1:5000高

镒酸钾溶液或清水洗胃。洗净后灌入硫酸钠20〜30g导泻(忌

用硫酸镁，因镁离子吸收而加重中枢神经系统的抑制)，也可灌

入20%药用炭悬液。

2.中枢兴奋剂应用对深度昏迷、呼吸浅或不规则，可考虑选用

下列药物。

(1)美解眠：50mg稀释于葡萄糖液20ml中3〜5min静注，

或静注后改200〜300mg稀释于5%葡萄糖液250ml缓慢静滴，如出

现恶心、呕吐、肌肉颤抖等中毒症状需减量或停药。

(2)尼可刹米:0.375〜0.759/h,静注，直至角膜反射与肌肉颤

抖出现。

(3)纳络酮：0.4~0.8mg/5〜10min静注，也可2〜4mg加入

葡萄糖液500ml中静滴，直至呼吸或(和)意识状态明显改善。

中枢兴奋剂量过大可引起惊厥或出现心律失常，加重呼吸、循环衰竭,

凡遇肌张力及反射恢复或出现肌肉震颤等情况均应减量或停药。

3.利尿剂应用巴比妥钠和苯巴比妥主要从肾脏排出，在补充血

容量后用20%甘露醇250nli静滴，每8〜12hl次，对合并颅内高压

者尤为适合，亦可间断静注速尿20〜40mg,静脉滴注5%碳酸氢钠2

00ml碱化尿液，可促进药物排泄。

4.血液净化血液透析是有效方法，对服药剂量大、昏迷程度深、

洗胃不彻底的病例更应尽早实施，有条件可行血液灌流，如病人不宜

搬动也可用腹膜透析。

5.一般处理常规吸氧，静脉补液维持水、电解质及酸碱平衡，

循环不稳定可使用血管活性药物；呼吸衰竭可气管插管及机械通气。

注意防治并发症如肺部感染、脑水肿、休克等，加强护理与支持治疗

等。

（二）二苯二氮革类药物中毒

【诊断】

1.服毒史与巴比妥类相比，本类药物毒性低、安全范围相对大。

2.中毒表现主要为中枢神经系统抑制表现。

3.检验必要时留取呕吐物、胃内容物、血液与尿液进行毒物分

析。

【治疗】

1.参照急性苯巴比妥类药物中毒处理。

2.特异性苯二氮罩类受体拮抗药：氟马西尼（flumazenil）,可

根据昏迷程度，成人按0.2~1.0mg/次稀释后静注，每15minl次，

直到苏醒为止，一般最大用量＜2.0mg/d。

（三）吩嘎嗪类药物中毒

【诊断】

1.服毒史在吩嚷嗪类药物包括氯丙嗪、三氟拉嗪、乙酰普马嗪、

氟奋乃静等治疗的精神病患者中，须考虑到中毒的可能性。注意有无

嗜睡、恶心、呕吐、呼吸困难、瞳孔缩小、流涎、血压降低、惊厥、

反射消失、昏迷等表现。

2.中毒表现可出现昏睡、昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小、血压稍

降。血压明显下降、体温下降、瞳孔缩小、意识清醒或不清、反射性

心动过速、肌张力减退。

【治疗】

1.口服中毒未超过6h者，用1,5000高锌酸钾溶液或温开水洗

胃，硫酸镁导泻。

2.应平卧，尽量少搬动头部，避免体位性低血压。

3.血压下降时取头低脚高位或平卧位，静脉输液扩容，必要时

用多巴胺、阿拉明。

4.惊厥时用异戊巴比妥0.1-0.29静脉滴注或用硫喷妥钠250mg

加于葡萄糖液40ml内静脉缓注。有锥体外症状者，可用苯海索（安

坦）、东葭碧碱等治疗。

5.昏迷时给予哌醋甲酯（利他林）50-100mg肌内注射，必

要时每半至lh重复应用，直至苏醒（昏迷而有惊厥者忌用）。也可纳

洛酮0.4~0.5mg间断静注。

6.应用维生素B族药物以保护肝脏，黄疸者可用糖皮质激素等

治疗。

7.病情严重者行血液透析。

内科常见疾病护理常规

一、内科一般护理常规

1.入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室并及

时通知医师。

2.病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持

室温在18℃-22℃o

3.危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位,

病情轻者可适当活动。

4.新入院病人，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测4次，连

续三天。如体温超过37.5℃以者或危重病人，每4一6小时测一次，体温较高或

波动较大者，随时测量。

5.责任护士采集主、客观资料，填写护理病历首页，并对病人进行人院指导。

6.按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征,如呼吸、

血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治

疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。

7.遵医嘱安排病人饮食，并做标记。

8.及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。

9.入院24小时内留取大、小便，及其他的标本并及时送检。

10.认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。

11.按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。

12.根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

13.了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执

行保护性医疗制度。

14.病人出院前，做好出院指导。

二高血压的护理常规

【病情观察】

1.血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑病的前驱症状。

2.观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。

3.观察用药效果及副作用，有无并发症发生。

【症状护理】

1.出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少

搬动，教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。

2.有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。

合并高血压危象时要做到：

（1）密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧

升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等

症状时立即报告医师。

（2）遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。

（3）有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴（安定）、巴比妥类药物，水

含氯醛保留灌肠。

（4）为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。

（5）预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。

【一般护理】

1.急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。

2.高血压急症时给予吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通道。

3.多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激的食

物为宜，忌烟酒。适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。

4.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。

5.注意安全，病人意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。

6.避免屏气或用力排便。

7.根据病人不同的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导

致精神紧张的因素。

【健康指导】

1.指导病人合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。

2.提高病人的社会适应能力，避免各种不良刺激的影响。

3.注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄人，忌烟酒。

4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。

5.嘱病人按时服药，适当参与活动。

6.高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。

三、肺炎的护理常规

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1.神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。

2.咳嗽、咳疾的程度和性质。

3.有无其他伴随症状，如胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲

下降。

【症状护理】

1.呼吸困难的护理：

（1）取坐位或半卧位。

（2）保持适宜温湿度，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。

（3）保持呼吸道通畅，遵医嘱给以支气管解痉药。

（4）观察呼吸的次数、比例、深浅度和节律的变化及水、电解质、酸碱平

衡情况，准确记录出人量。

（5）去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。

2.高热的护理：按高热护理常规执行。

3.咳嗽、咳疾的护理：

（1）鼓励病人多饮水，指导病人有效地咳嗽、咳痰。

（2）遵医嘱给予祛疾药和雾化吸人。

（3）无力咳疾者给予吸痰，并严格执行无菌操作。

4.胸痛的护理：

（1）协助病人取舒适卧位，避免诱发及加重疼痛因素。

（2）指导病人使用放松技术或分散病人注意力。

5.休克性肺炎的护理：

（1）去枕平卧位，保持脑部血氧供应。

（2）密切观察病情变化、意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮

肤粘膜色泽及温湿度、出血倾向。

（3）遵医嘱给予氧气吸人。

（4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通道，以补充血容量，保

证正常组织灌注。

【一般护理】

1.注意保暖，忌用热水袋。急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，

帮助机体组织修复。

2.高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。高热时给以清淡半流质饮

食。鼓励病人多饮水，有利于毒素排出。

3.遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。

4.做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。

【健康指导】

1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减

衣服，感冒流行时少去公共场所。

2.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。

3.适当锻炼身体，多进营养丰富的食物。保持生活规律、心情愉快，增强

机体抵抗力。

四糖尿病的护理常规

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1.询问既往饮食习惯，饮食结构和进食情况及生活方式、休息状况、排泄

状况、有无特殊嗜好。

2.有无糖尿病家族史，泌尿道、皮肤、肺部等感染。

3.观察有无低血糖表现。

4.有糖尿病慢性并发症的病人，注意观察有无血管、神经系统异常。

【症状护理】

1.感染的护理：指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、

皮肤和阴部的清洁，做到勤换内衣。

2.肢体麻木、疼痛的护理：注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保持趾间干燥、

清洁。经常检查有无外伤、鸡眼、水泡、趾甲异常等，并及时处理。剪趾甲时注

意剪平，不要修剪过短。应禁烟，进行适当的体育锻炼。

3.眼部病变的护理：出现视物模糊，应减少活动，保持大便通畅，以免用

力排便。视力下降时，加强日常生活的协助和安全护理。

【一般护理】

1.生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，循序渐进并长期坚持，

运动方式可结合病人的爱好，老年人以散步为宜，不应超过心肺及关节的耐受能

力，否则会导致并发症。

2.让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重，控制总热量。严格定时

定量进餐，饮食搭配均匀。

3.注射胰岛素病人的护理：

（1）胰岛素需置于0—5℃冰箱存放。

（2）抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡。

（3）观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位

皮下脂肪萎缩或增生。

（4）两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。

4.按时测体重，必要时记录出人量。

5.每日起居应有规律，养成早睡早起的好习惯。

6.病人易产生焦虑，应鼓励病人，坚持控制血糖，可避免或延缓并发症的

发生，并给予精神上的支持。

【健康指导】

1.饮食护理：

（1）定时定量进餐，避免进食时间延迟或提早，避免吃糖。

（2）避免吃浓缩的碳水化合物，避免饮用酒精饮料，避免食用高胆固醇、

高脂肪食物。

2.胰岛素使用法：

（1）指导所使用胰岛素的作用时间及注意事项。

（2）指导低血糖反应的紧急处理，食用糖水、高糖等。

3.指导病人掌握正确的尿糖及血糖检查方法。

4.足部护理：

（1）定期检查足部皮肤，以早期发现病变。

（2）促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，5分钟左右，

冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷空气中。

（3）以润滑剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋。

（4）避免穿拖鞋、凉鞋、赤脚走路，禁用暖水袋，以免因感觉迟钝而造成

踢伤、烫伤。

5.身体清洁：

（1）勤洗澡，不可用过热的水，以免烫伤。

（2）女病人阴部用温水清洗，以减轻不适。

（3）阴部及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。

6.适当的休息，睡眠时间以能够恢复精神为原则。

7.运动可减少身体对胰岛素的需要量，依病人喜好和能力，共同计划规律

运动，鼓励肥胖病人多运动。

8.保持情绪稳定，生活规律。

9.按医嘱服用降糖药，定期复查。

五、急性心肌梗死护理常规

【护理评估】

1、冠心病的危险因素及临床表现，胸痛发作的特征，剧烈程度、持续时间、

缓解方式、有无伴随症状。

2、生命体征、心律、心率、心音变化及心电图、心肌酶学、心功能、血氧

及大小便情况。

3、性格及心理状态，有无焦虑、担忧、紧张、恐惧心理。

【护理问题】

1、疼痛与心肌缺血缺氧有关

2、潜在并发症猝死、心脏破裂、心源性休克、心律失常、心力衰竭

3、自理能力缺陷与医源性限制有关

4、活动无耐力与氧的供需失调有关

5、有便秘的危险与进食少/活动少/不习惯创伤排便有关

6、焦虑与担心疾病预后有关

【护理措施】

1、入住CCU,予重症监护、吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测，迅速

建立静脉通道，备除颤仪等抢救设备及药物。

2、休息及活动原则：绝对卧床休息1周，取舒适卧位，保持环境安静，减

少探视，防止不良刺激。解除焦虑。第2周可在床上、逐步床边活动。第3周可

病房内缓步走动，第4周可在走廊活动（活动耐力训练在严密监测下进行），病情

稳定可择日出院。病情合并严重并发症者卧床时间可延长。

3、饮食：饮食以低盐、低脂肪、易消化饮食，开始流质，逐渐到半流质，

切忌饱餐。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便，如便秘可给予腹部按

摩或通便药物。

4、缓解疼痛：及早用药解除疼痛。按医嘱给予度冷丁、可待因、吗啡、硝

酸甘油等药物，观察药物疗效及不良反应，发现异常及时通知医师。

5、溶栓治疗的护理：发病6小时内进行，建立静脉通道，评估有无溶栓禁

忌症，查血常规、凝血功能、必要时配血备用；准确、迅速配置并输注溶栓药物，

观察用药后反应包括出血、过敏等副作用；定期描记心电图，查心肌酶，询问胸

痛有无缓解，持续心电监护有无再灌注心律失常。

6、病情观察：严密观察病情，观察有无并发症出现，发现异常及时通知医

师，按相应护理常规护理。

a.严密观察心电图变化，持续心电监护，如频发室早、室速，立即静脉注射

利多卡因50~100mg,继以l—3mg/min的速度静滴维持。发生室颤时，尽快配

合医师采用非同步直流电除颤。心率低于50次/min时，可用阿托品治疗。当高

度AVB药物治疗无效时，应配合医师安装临时起搏器。

B.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、表情、面色、出汗、心率、心

律、尿量、末梢循环等。如有休克发生，每10~15分钟测P、R、BP一次，记录

尿量。取休克卧位，注意保暖。根据休克原因，按医嘱采取不同处理，如补充血

容量，给升压药、血管扩张药、糖皮质激素，纠正酸中毒等。有条件者可采用主

动脉内气囊反搏术辅助循环等。如用升压药时应防止液体外渗，以免引起组织坏

死。

C.严密观察HR、R、肺部罗音变化。如有心衰（主要是急性左心衰）发生,

立即安慰病人，使其安静，取端坐体位，双腿下垂，按医嘱给氧、予吗啡或度冷

丁、利尿剂、血管扩张剂。无低血压、呼吸困难病人可选用半卧位。

7、协助生活护理。

8、避免诱因，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、

大便干燥等。

9、心理护理：环境安静，安慰病人，缓解紧张、焦虑、疑虑、抑郁等反应。

10、心梗病人行冠脉造影及冠脉内介入治疗者，执行介入术前术后护理常规。

【健康教育】

1、指导病人正确服药，随身常备保健药盒，预防复发。

2、做力所能及的体育锻炼，劳逸结合，避免诱因，定期复查。

3、饮食宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，防止便秘，戒

烟酒，肥胖者控制体重。

4、坚持按医嘱服药，自我监测药物作用、副作用。

5、指导当病情突然变化时采取简易的应急措施。

6、告诉患者洗澡要让家属知道，不宜在饱餐和饥饿时进行，水温勿过冷过

热时间不宜过长，门不要上锁。

7、嘱患者定期门诊随访进行心电图、血糖、血脂检查。如疼痛较前频繁、

程度加重、服硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗，即刻由家属护送就医。

六心源性休克护理常规

【护理评估】

1、评估与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关原因（急

性心肌梗塞、心肌病、瓣膜病、肺动脉栓塞等）

2、生命体征、神志、尿量、皮肤、粘膜、肢端的颜色、温度、湿度及症状

的评估。

3、精神状态及焦虑恐惧等心理状态。

【护理问题】

1、气体交换受损：与血流改变有关

2、心搏出量减少：与左室心肌收缩力受损有关

3、恐惧：与担心预后较差，对死亡的恐惧有关

4、活动无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关

5、知识缺乏：与特定信息来源受限有关

【护理措施】

1、绝对卧床休息，保持安静。采取休克卧位。头抬高10—20度，下肢抬高

20—30度。

2、紧急进行心电、呼吸、血压、血氧监护，配合医师抢救。

3、高流量吸氧4一6升/分。保持呼吸道通畅，大面积心肌梗死的病人应用吗

啡、哌替定后注意观察血压变化，取侧卧位或头偏一侧，避免呕吐窒息。呼吸衰

竭发生时，立即行气管插管，予呼吸机辅助呼吸。

4、保持静脉通道通畅，便于治疗抢救。

5、密切观察神志（瞳孔）、面色、皮肤（湿冷、花斑、发绡）、呼吸、血压、

心率。留置导尿，严格观察尿量，注意电解质情况，做好记录。

6、注意保暖，加盖被子避免受凉，禁用热水袋。做好口腔、皮肤、尿道口

护理，预防褥疮下肢静脉血栓和肺部感染等并发症的发生。

7、根据医嘱给予血管活性药，如间羟胺、多巴胺等升压，根据血压随时调

整滴速与浓度，输液速度不宜超过30滴/分，以防加重心衰和肺水肿。对正在使

用大剂量升压药的病人，应使用正确的更换升压药的方法，避免由于升压药中断

造成血流动力学改变。输液速度按医嘱执行，避免出现肺水肿

8、熟悉各种急救药品和器材的使用方法与注意事项，及时有效地协助医生

抢救

【健康教育】

1、根据不同原因引起的心源性休克患者予以相应的健康指导。如病毒性心

肌炎引起的，最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒感染，

流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按心功能状况保

证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。

2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物

脂肪及胆固醇较高的食物。

3、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

4、按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期随

访。

5、指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

七.心力衰竭护理常规

【护理评估】

1、发病情况了解引起心衰的基础疾病，帮助病人寻找发病的诱因。询问洋

地黄、利尿剂、抗心律失常药物的使用情况。

2、心功能评估询问病人有无活动后心悸、气促或休息状态下的呼吸困难。

若有劳力性呼吸困难，还需了解病人产生呼吸困难的活动类型和轻重程度，如：

步行、爬楼、洗澡等，以帮助判断病人的心功能。

3、症状及体征了解病人有无咳嗽、咳痰及其性质。询问病人是否有夜间睡

眠中憋醒，感觉呼吸费力、垫高枕头或坐位后缓解等现象。对于右心衰的病人，

应注意了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加及身体低垂部位

水肿等情况。

4、日常生活形态了解病人的饮食习惯，是否喜爱咸食、腊制品及发酵食品，

是否吸烟，爱喝浓茶，咖啡等；了解病人的睡眠情况及排便情况，是否有便秘；评

估病人的日常活动情况，是否为活动过度导致的心衰。

5、心理社会评估长期的疾病折磨和心衰的反复出现，使病人的生活能力降低,

生活上需他人照顾,反复住院治疗造成的经济负担,常使病人陷于焦虑不安、内疚、

恐惧、绝望之中；家属和亲人也可因长期照顾病人而身心疲惫。

【护理问题】

1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关

2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关

3、活动无耐力与心排血量下降有关

4、有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、水肿、营养不良有关

5、潜在并发症电解质紊乱、洋地黄中毒

6、知识缺乏与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关

【护理措施】

【一般护理】

1、卧位协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧

位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减轻

心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。如果

病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿

2、活动与休息根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及

家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。

I级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重

体力劳动。

”级：适当限制体力活动，轻体力工作和家务劳动不受影响。

in级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。

IV级：绝对卧床休息，生活由其他人照顾。

3、饮食护理：给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。

a.限制盐的摄入，限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视病

人心

衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取2—3g钠,

严重心衰病人，每日摄食的钠为800-1200mg（1g盐含钠390mg）；应注意病人

用利尿剂时容易出现低钠，低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。

b.限制水分，严重心衰的病人，24小时的饮水量一般不超过600—800ml,

应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。

c.少食多餐，由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易消

化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物，因为胃肠

胀气会加重病人腹胀不适感。

d.忌饱餐，饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化食

物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。

e.多食蔬菜及水果，保持大便通畅。心衰时，病人由于卧床休息，活动量减

少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素影响，病人易发生

便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可指导病人顺结肠，直

肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用手掏出大便，以防用力大便加

重心衰。

【并发症的预防及护理】

（1）压疮右心衰和全心衰的病人，由于体循环淤血，身体下垂部位（舐尾

部、会阴部、双下肢）明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时，由于

肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处易发生

压疮，最常见部位为舐尾部、足跟、坐骨节结及两侧骼棘。应协助病人经常更换

体位；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床缗柔软、平整、干燥、

清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协助病人排便时，

一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，

稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。

（2）血栓性静脉炎右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床，

血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会更

加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，心衰

病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓的

形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿，防止某些

药物（如多巴胺）外渗引起静脉炎和局部组织坏死。

（3）坠积性肺炎左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细

血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼吸功

能减退，不能有效的咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进行有效

的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期，指

导病人进行呼吸功能锻炼。

【健康教育】

（1）指导病人积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染（尤其

是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。育龄妇

女应避孕。

（2）宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜水果；保持大

便畅通，养成定时排便的习惯；戒烟酒。

（3）保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以

免诱发心衰。建议病人可进行散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏

储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。

（4）交代病人不要随意增减或撤换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。

服用洋地黄者要详细交代病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法；

（5）嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况

及时来院就诊。

八心律失常护理常规

【护理评估】

1、心悸病人是否诉“心脏跳得很快”、“心慌”或伴“心脏有停跳感”。产生

心悸最常见的心律失常有：窦性心动过速、室上阵发性心动过速和期前收缩。

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