医院管理年活动督查手册（管理组420分）

医院管理年活动督查手册（管理组420分）

评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分

1.1（2分）医疔机构及科室（包括中心、研究室等）命•名规范发现一处不堪电不得分

1、严格货搐执行医

疗卫生管理法律'

法规、规里和诊疗

1.2（5分）医院规章制度及岗位职费健全创文不健金丸未及时更新扣1

护理规范、常规，

做到依法执业，行分•.貌场提可.1人却答不会

为规范.依法查处

连反£执北医师扣1分

法虱《医疗机构管

1.3（2分）无科室租赁外包、与企业合作等情况布外包改金年不得分

理条例》、偃师外

出芸诊管珥包行规

定3的行为并予以

公示（10分）

1.4（1分）按照卫生部£执业医怵法％4医疗机构管理条例》d医师外香加关制辰M律宾情况.无可

出会诊管理暂行规定》建立相关制度友成忠文木刊出不得分

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评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分

2.1（1分）有保证医疗质量.医疗安全的工作制度.计划及阶段性工也上不不得分

作更点；针对重点工作有督导、有落实.针时存在问题有持续改进招

2.加大医院院长施

管理责任。明确院

长是医院质量管理妹少一次扣1分

第一责任人，坚持2.2（2分）院领导定期专题研究医疗质量工作。以医疗质量、医疗安

科学发展观和正确全工作为主题研究工作会议每月不少于1次

的政绩观。医院院

长减少临床专业技不符•合要点不得分,少一次A

术服务，以主要精2.3（1分）落实院长交房制度（每月》1次）,有记录0.5分

力加强和改善医院

管理、维护公益性

质。医院领导定期2.4（1分）强化院长管理责任.以加强和改善医院管理,维护公益性•加关文件，询同有关宏芬

专题酬究提商医疗团为立要职优.疣饮守不兼仕科宓管理工作人员,不杼金要求不舛分

质量、保证医疗安

全的工作，循立质

量与安全工作的重2.5、（15分）贯彻执行《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》

点目标，组织开假（豫卫医〔2007〕27号）.护理人力费源配置满足患者安全及护理工作

经常性监督检查，的需要

针对存在问题落实①（5分）护士忌数占卫生技术人员的50%,医生护士之比1：2不符合要求不得分

持续改进措施

（25分）②《10分）唱床护理人员配置：指房实际开放床位与病房护士之比备少一人42分

》1：0.4,左症延护床位数与米症延护室护士不少于1：2.5-3

2.6、5（分）工作场所及病房严禁使月非医院配置的电炉'电磁炉、电发现述,现饮用不得分

惚锅等电器,稳保用电安全，现场检杳

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3.1（2分）贯彻落实卫生需d关于全面推进医院院办公开指导意见3（卫一珞不并台本点加1分

医发［2006M24号），健全领导殂织，制定实施细则并认真■实

3.2（5分）按限向社会.患者、内部职工推行院务公开所要求的内容，&T---3,向左小示情况,一项来

逐项落实，采取多种载体形式公示到位公矛扣1分

①向社会公开的医院院务主要内容

a、医疗服务信息

、全面推行医院

3一医院依法执业登记的主要事项：名称、地址、主要负责人、所有制形

院务公开制度，式.诊疗科目、床位；职能科室位员

向社会公开相关一主要卫生技术人员依法注册基本情况，或提供登询服务

信息，接受群众一门诊、急诊、住院的就诊程序，医师.护士安排

一工作人员上岗时限戴的注有本人姓名、职务或职称的标裨

监督，听取群众

b、医疗服务价格信息

意见；结合医师

常规医疗服务价格、常用商品和高值医用耗材的价格，或提供服务项

定期考核，建立目价格的受财税务

医院及其医务人C、行业作风蔑设情况

员违法违规行为一加藻医他医风戏设的主要规定

公示制度一医疗祖芬投诉信箱和投诉咨询电话

②向患者公开的医院院务主要内容

（10分）

a,收费信息

一住院患者实行费用“售日清”制度,医玩每天通过适当方式向患者提

供药品、医用耗材和医疗服务的名称.数量、羊价、金额等使用情冗，

或提供费用查询取芬，出院时报供总费用清单

一为门诊患者提供费用清单

b、按照《医疗机枸病历管理规定》向思者提供病历资料复印或复制服务

医院管理年活动督查手册（管理组420分）

评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分

③向内部取T公开的医除院务丰要内容

a、医院重要人事任免.求大空设项目安排.重大改革和发展规划及大额

度资金使用情况；

b.年度时务慎、决算主要情况

C.国家重点城控的药品使用情况

d.岗住设置、岗位碍用、解聘、辞璐的标准及程序，新时体系

e,纠正行业不正之风投诉信箱、电话

f.领导班子建设和党风廉政窿设情况

④医院院务公开的形式

a,在门诊、病房以及公众服务窗口等明显住置设立公开专栏、宣传荷窗,

电子大展幕公告栏

b,编印、发放各类资料

c,通过院内局域网.白有非商业性网沾或政府官•方网站公开

d,设立电孑触摸专询装置、查询电话

e,独立院领导接待日制度.院务公开投诉信箱等

3.3<1分）魏立医院及其医芬人员违法违规行为公示制度来及立制度不仔分

3.4（2分〉检兖公示制度执行情;兄,对池规人员进行公示未按制度收行扣1分，发蜕1X

未公示4V1分

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4.1（4分）按照卫生部《大生医用设备配置与使用管理办法》申请大型设无可打杜先证报告一例人1分，

备的配置许可，按规定审批并进行论证.抽交大型设备（10万元以上）档来金规文中*&JL许可不得分

案

4.2（6分）严格贯彻执行国务院《人体器官移植管理条例h卫生部《人一处不符合要求扣2分，未经

4、加强医疗技术

和人员资格准体寓官移植技术临床应用管理转行规定B:卫医发12006）94号）、《卫生部核准违反法律法规，违规开展

入，维护患者安关于印发肝脏、心脏、肺脏移植技术管理规晁的通知》（卫医发（2006〕243人体器官移植技术倒扣10分

全.严格对大型

号）及*河南省人体器官移植技术临床应用评审细则（试行）》（徐卫医12006）

医用设备'器官

70号），规范器官移植技术临床应用管理，确保提供的人体器官移植医疗服

移植技术'介入

技术、人工关节务安全'有效

等高新技术的准①有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的本院注册执业医师和

入和临床应用管

与开展的人体器官移植相适应的其他专业技术人员

理（10分）

②有符合卫生部人体器官移植技术管理规楚规定的、与开展的人体器官

移植相适应的设备、设施

③有完善的技术规范和管理制度并贯彻执行

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5.1（2分）建立门珍值班主任制度，及时第决患者就珍中出现的问题求破立值班三任不得分，乩卖不

月住分

5.2（5分）科室布局合理，有规范的就诊沆程示意图、患者就诊须知；在服务一次我彳月加1分

流程中有为残疾人、行动不便忠者提供代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药、

送住院等服务

5.优化流程，5.3（6分）强化门诊信息化管理,实现划价收费一次完成：桂号.划价.收费.一审做不对人2分

简化环节，合取药等税务理口等候时向近10分钟：合理安才患者分区候诊：分楼隹收费.缩短

理科室布局；患考候谈时间

加强挂号管

理，创新挂号

5.4（2分）节假日照常办理出入院手续：能提供信用卡结算股务一现做不列41分

便民方式,提

高88约挂号

5.5（2分）创新拴号便民方式（分区挂号或分科拴号），开展电话预约拴号戢网

比例;采取指一现做分

施提高工作上预约挂号服务

效率,解短患

者各种等候5.6（3分）有专家介绍及医卿坐门诊时向公示。去专家门诊金，《三级医院应做一处不并合要求扣1分

时间（25分）到一个专业至少有一名坐诊专家）

5.7（3分）有集中采血室，医技检查报告发收时间、地点应在医院显著位邕进行一处不济金要求■扣2分

公示

5.8（2分）规范医护人员执业行为，强化葵动纪律，不得在接诊、手术、治疔、一反不存合要求k0.5分

查房期间接听电话、会见客人或干私活等

6.科室、服务一处不8合要求扣2分

标识规范'清会看门诊、急诊、住院、检聆、医学影像以及其它医技部门、药房、收费处等，

抽、醒目、易指示标识清楚、醒目、易惬，三级医院有中英文对照

懂（10分）

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评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分

7.1（2分）有候诊椅、饮水、轮椅.电话等便民服务没施。有普通门诊、便民一项做不打扣2分

或简易门诊，为患者提供优演、便捷版务

7.2（2分）设立综合服务台，力思者提供综合咨询服务，开展便民咨询和健康一处不符合赛来扣2分

教有（包括健康教育设施、宣传资料、国册、宣传板报等》

7.为患者提供

7.3（10分）提供机密性良好的诊疗环境,保护患者陞私一吐不符合要求扣3分

清洁、舒适、①门诊诊室一名医师一次接诊一位患者

温私密性②医学影像检查为患者提供更衣和放射防护没施

良好的诊疗环③查体、超声、心电图检查及换药治疗等不遮挡设施

境和便民服务

7.4（3分）诊疔场所整洁，浣容院貌清洁卫生。保洁设施齐全，由专人负责，一处不符合J■求扣1分

措旅，门诊提每日定时清扫、闻时遛视

供导诊咨询服

务，有候诊椅、7.5（2分）卫生向干净.清洁，无味、防滑,有专供残疾人使用的设施.专人不合要求不得分；又生冏不讳词.

管理；尽量配置洗手液或香芸，卫生纸、千三设施等有弁水人1分，无成东人使用迫

饮水、轮椅、

电A2分；能够经常提供洗手液、

电话等设施.卫生纸等加5分

强化门诊治疗

7.6（4分）贯彻执行《城市道珞和建筑物无停环设他规范》等国家及我省制订发现一处不计会要来扣2分，可

室等管理（50

的无障谓设施的行业标准，保障行动不便患号及残疾人就诊通道通畅：（院内道以倒扣分

分）路平坦,有便于轮椅、推车通过的无障碍道速（门诊、急诊、病孱及功能检丧科

空所有出入口必须做到无障碍通过.殖保老者逃出逋道通畅》

7.7（2分）根据门诊量安排适宜的导诊人员.提供枳极主动服务，为初次就一项不珞合要求扣1分

医患者分诊：虢少错号率，满足患者就诊需求：三级医院踪合导渗人员不少于5

人

医院管理年活动督查手册（管理组420分）护理组代查

评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实将分

7.8（15分）加强门诊各专科治疗直'处置宜,注射室等管理，规范无的技术操

作

①（2分）室内布局合理，设有流动水洗手设施；医护人员进入空内应衣馆整一项做不分

洁，严格执行无菌技术操作规程

②（2分）清洁,无葡物品分柜放百；无菌具、物品由消毒供应中心（5）一项做不打a1分，或现4各也不

统一供应,按灭菌日期依次放入专柜得分

③（2分）接触皮肤,粘膜的医疗器械物品必须消毒；进入人体无菌组织或吕一项做不丹为1分

言的医疗器械和物品必须一人一用一灭窟

④（1分）抽山的药液、开后的静脉领入用无菌液悻须注明时间，超出2小时一崂被不打打0・5分

后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包

装

⑤（2分）供酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容^每周灭菌2次。置于一项做不分

无菌储槽中的灭菌物品（棉球,纱布等）标注开启时间，一经打开使用时间

最长不超过24小时（提信使用小包装）

⑥（1分）治疗车、换药车物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区做不到不尊分

⑦（2分）医疗废物分类放置，包装袋'包装容器标识明显，符合要求。坚持一项做不分

每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫

⑧（3分）设置独立的门诊综合治疗室，规范门诊穿刺,导尿、灌肠等诊疗操和；攵夏不得分;一处不在合宴未如2

作分

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7.9（6分）感染性疾病科门渗未皮立感於d疾居料荻分步支不

二级以上医院应设立感染性疾病科门诊；未设感染性疾病科门部的须设传染得分

桥分诊点

①（】分）感染性疾病科门诊或预检分诊点相对独立，标识清楚、醵目做不利不得分

②（1分）洪筑布局合理；区域划分明确,人、物和洁、污流向符合要求；做不到不得分

各区域、各诊室通风良好

③（1分）各室内配置非手触式流动水洗手发能或快速手消毒剂、手干爆设一项做不对为0.5分

甑

做不刊不将分

④（1分）配备必要的防护设施和用品.医务人员正确使用防妒用品

无制度现制发落实不到住均不得

⑤（0.5分）严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度分

⑥（0.5分）严格落实无菌技术操作规程和标准预防措施做不到不得分

⑦（1分）患者就诊ft记、接诊记录项目齐金项H不齐全R得分

7.10（4分）传染病报告

①（3分）依据《传染病防治法》落实传染病管理工作，按分类、时限网络漏报1例治1分.迟报1例为0.5

通报分

②（1分）门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于低于9。％不潺分.不相若不得分，

90%,与底册相符、项目齐全4A一所扣0.5分

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评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分

8.维护患者缺一项扣1分

8.1（2分）查归档病历和运行病历，核查福历中手术.麻醉、输血.有创

合法权益，

操作.重要治疗、药物和医疗器械临床实舲有风险告知条款和知情同意签名

充分尊■患

者知情同意缺一项扣1分

8.2（3分）查危重抡救病历和死亡病历,核在病危通知患者家属如晓签名、

权和选择权

住院期间病情告知家名、知情同意和病情告知内容等

（5分）

9.1（2分）询问、杏君成走访患者发现一人服务本度不好，解华不

9.服务态度

*t心扣1分

良好，语言

文明礼貌，

9.2（3分）复印出院病历首页进行陵访或现场问卷调查漏奇,女低于90%＞扣2分，低于

杜绝生、冷、

85%不持分

硬'顶、推

现象（5分）

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10.1（4分）员彻落实借卫生厅《关于加强医患沟通构建和诂医患关系的指乐迷立法息村逮划灰、无实施办

导意见》（豫卫医[2007]24号）要求，建立医患沟通制度，制订切合医院决不得分

实际的实髓办法和工作机制，牢固树立“以病人为中心”的服务观念，建立

医患之间良好诚实互信关系

（1）医患沟通的主要内容：

10.建立医

a、信息沟通

患沟通制

度，增强医向患者或其家属介绍患者的疾病诊断情兄、治疗方案、主要治疗措施.

患感情交相关辅助检表的目的和结果、以及病情或后等

流.规范医

一相关治疗可能引起的严生后果.药物不芟反应

患沟通内

容、形式，一相关手术治疗方式、手术弁发症和防范措施等

交潼用语通一医药费用情况：各级各类医疔机构应按账医院院务公开工作要求，在医

俗、易懂，疗服务场所醒目位置向患者及其家黑公示医疗樵务项目和收费标准

增强沟通效

b,意见沟通

果（10分）

一耐心听取患者或其家虏的意见和建议

一回答患者或其家国提出（想了修）的问J!.通过听取意见和赛议.改道

账务工作；解答思老或其家用想了解的问题，增强患者或其家禺对疾痞

治疗的信心.加深对目前医学技术的局限性.风险性的了解,使患者和

家属心中有敝

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C、情愿沟通；

根据患者及家国的情绪变化.研究分析其原因，通过沟通把关心及时传

达给患者；充分尊重和维护患者的知情权、选择权.体恒患者的痛苦，

同情患者的困难，尊重患者的想法，打消息者的顼虑

（2）、医患沟通的方法：

a.酎心听取和解答思考或其家属的询问及反映的问题

b、全面掌握收治患者的病情、检杳给果、治疗情无、社会心理状况等

C,观案了解沟通对猊的情绪状冗、对疾病的认知程度、对沟通的感受等

d.选择合乎实际情况的沟通方式（针对性沟通,交换对象沟逋，集体沟

通、书面沟通、协调统一沟通、实物对照讲解沟通等）：根据患者病情轻

重、复杂程度以及后情况，采取不同级别的医务人员与患者或其家属

沟通

10.2（3分）医患沟道及时，群弃说明耐心.穆机征询住院思考财医务人员限一例不了解方2分；不及*t、不

务态度.服务规范执行情况、沟通方法运用、氐疗工作质量.效率等相关情况耐心与■例未»1分

10.3（3分）班机抽住院病历，麦医患沟通内容记录（沟通由本院屋治医卿执无记录一例方2分,无本牝西坤

行）；门诊病历查书写是否规范冬李加2分：门上痞历书节不规

鼠*价加0.5分

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评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分

11.1（2分）或立崽者投诉处理刎度,公布投诉电话'信箱.及时受理处置患者投诉无创史.大立技诉不

及时均不得分；

11.完善患者投诉处理制

11.2（3分）患者投诉意见有记录、有处理意见并根据患者意见和魏议枳极我逐工作朱左工行仁五公示投

度,公布投诉电话'信箱，

将包话，被或依访存

及时受理、处置患者投诉.

器缺一项加1分

采取多种方式,收集患者意

枝说无比录扣1分.

见，及时改进工作.（5分）

无义我春免风改,遗料

也均击例加1分

12.1开展创建“平安医院”活动,要坚持与深化医疗体制改革，实施卫生事业发展“十

一五”规划，加强行业作风建设，促进和谐社会建设相结合.以医患双方满意为目标，

把改善医患关系、提供满意服务贯穿创建“平安医院”活动的始终.积极探索新形势

下医疗机构治安综合治理工作的新途径和新方法，建立比较完善的安全防范体系和治

安保卫工作长效机制，提高医疗机构治安防范控制能力，确保医疗机构不发生重大消

防安全责任・故、重大治安案件和亶大群体性•件

重要内容：建立和谐医患关系，维护医务人员的良好形象，保护医患双方的合法

权恭

12.创建平安医院，优化医①（2分）加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，稽保患者安全。成立制建“平

疗执业环境（40分）安医院”领导机构,落实人员：完善医疗服务场所防盗窃、防扒赛、昉火灾等各一项落实不到位扣1

种安全防范设施：加强忠学在院期间的安全管理.有效防止意外，故和突发事件分

对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。

②（3分）加强医疗机构治安防控体系缝设，严厉打击破坏医疗佚序，

危害医愚关系的违族犯军疗为。制订和完善防恐怖.防破坏、防灾害事故，防群

体性突发事件的应急处置预案并蛆织演填，提存全员安全意识和治安防我意识；一项落实不到位扣1

探唳新形势下医疗卫生系究社会治安乐合治理工作的新途径，赛立宪者的安全防分

范体系和安全工作长效机制：年内不发生重大刑事处军案件，不发生造成重大影

响唬消防安华奇任事故.不大悲怆治安本件和静俅性事件.

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12.2（1分）建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统（害疗纠做不到不得分

纷、更大医疗过失、医疗事故报告率达到要求），规范医疔事故管理

工作

一项未关立不得分，顼案不具体、处

12.3（2分）赛立医疗事故、纠粉•应急处理预案和突发公共卫生事理不到位各扣1分

件应急色案,确保医院正常医疗佚序

无具体措施,落实不到位各扣1分

12.4（2分）构建和谐医患关系，努力营造尊重医学科学.聋至医

务人员的社会系.图，措施具体，落实到位

12.5（30分）贯彻执行《河南省医疗机构崎床营养工作质量控制标

准》（莎!卫医（2001）43号），应用科学的调配方法和烹调技术开展

营养治疗，保证膳食质量，满足临床治疗及患者需要

①（2分）住院病人普食就播率：二级医院〉70%,三级医院》低于标准的10%扣1分

80%低于标准的20%不若分

普食就餐率（％）=当日就餐患者独，'当日住院患者总数X100%未开展病房送餐不得分.

随机抽取2个科室，对照选食单询问病人实际就轻情况或查近3个

月的选食单

满意率7O-85M01分，＜70%不得分

②（2分）住院患者脏食满意率》85%（满意人数：完全满意数十

比较满意数）。随机询问10名住院患者，

每少一种扣1分

③3分）治疗胭食种类：二级医院，5种,三级医院，8种.查

1年内的文字材料及当日的现场操作.（膳食种类中至少包括糖尿病

密食、低盐膳食、管饲胖食）每低于1%扣1分

④（4分）望养治疗的工作量不少于住院患者总人数的5%.杏

近日营养治疗数量及近6个月来的登记本。

医院管理年活动督查手册（管理组420分）

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⑤（4分）危重、重点患者的营养治疗记录或简要方案不少于住院恚者0.5-1%扣3分，低于05%不得分

总人数的1%。

查当日•营养治疗数量及近1年来的管养治疗:W录或筒要方案。

⑥（1分）开展管养宣传教育（院内外）。查电台、电视、讲座,宣传栏未开展不得分

等相关资料，

⑦（I分）开展营养咨询门诊：二级医院每周1次以上，三级医院每周未开展不得分

2次以上.查门诊登记记录.

⑧（5分）病人食堂建筑要求、平面布局与组合形式须符合生产操作程做不到不当分

序'面积定额和卫生要求；人物流程路姣坂,短、畅;食物相细项工、

清污及生熟分开或分隔；通风搭气良好，排水流畅；食品存放场所能避蝇'

防鼠,实地查岩.

12.6、（2分）设有独立的营养治疗配制室，应与普食操作间分离且有上下做不到不得分

水；并具备相应的设备《至少有：捣碎机、皮脂厚度仪、称重磅'冰箱、

操作台等）.

做不到不得分

12.7（2分）营养食堂的环境卫生'食品卫生及工作人员的个人卫生.查

卫生许可证与全员健康证，实地重看环境与各操作环节.

12.8、（3分）医院清真（回民）灶设立要求：

做不到不得分

①工作人员（厨师、服务员'管理人员）原则上由回民担任,其

中嗣师必须由回民担任.②设有汉语'伊斯兰语双语的醒目标示，

或使用规笫的清真标志。③清真E?房与普通厨房独立，面积不少于

每100张床位5平方米；④清真餐厅与普通餐厅独立，面积不少于

每100张床位3平方米,⑤设立单独的储存设备（如冰箱,冰柜）

和菜品的制作设备等，具备双语标志，⑥外来饮食不得进入回民卷

厅.

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13.1（1分）按照C会计长》©医院财务制度》和C族院会计制无41度.询住肥我不得分

度？淀立相应的医院町务管理制度、医院会计制度、收费与退

费的管理制度以及相应的明位责任制

一人不兑息如0.5分

13、坚持“统一领导,集中管理"的13.2（1分）加强会计基础工作管理.查忖位职责落实情况

财务管理原则，医院一切财务收支必主要取他一所朱纳入詈理及

须纳入财务部门统一管理，严禁医13.3<1分》落实《卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、雄立4-0.5分

院'部门'科室设立账外账和“小金规,范羟济核算与分配管理的规定看（卫视财发（2001）410号）

阵”（5分）中规定的财务部门十四项主要职能无管汉也及不得分，无检*■记

录扣1分；发现设立成小暇.

13.4（2分）建立并落实禁止设立账外寐.“小金库”的管理制"小企*"不得分

度,有定期检查记录

14.1（1分）建立并落实重大泾济事项集体决策制度，核安制度机打不H位不好分

14.建立科学决策机制，提高医院经

落实情发

济管理水平，加强财务监督分析,实