创伤处理的基本原则

创伤处理的基本原则

第一节严重创伤病人的处理一、严重创伤的特点严重创伤是指机体在致伤因素作用下自身器官或组织遭受重度伤害而发生的各种病理生理改变，临床而出现一系列表现。迅速、有效地处理各种类型的创伤病人，提高抢救成功率，是外科医师十分重要的任务。严重创伤的处理涉及问题较多，本节主要讨论严重的多发、多处伤的急救处理原则。严重多发伤是指在单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位的创伤。严重多发性创伤一般系指两处以上严重创伤，至少一处是危及生命的，或合并有休克。在现代社会中严重多发性创伤的发生率较高，还有许多意外的灾难性事故，往往导致大批伤员，因此，及时、准确地判断伤情，往往是严重多发性创伤病人治疗过程中的重要环节。严重多发性创伤病人中，主要是各种类型的闭合性创伤。这些闭合伤由于致伤因素不同，常常具有其本身的临床特征。例如因建筑物倒塌造成的挤压伤，常发生多处、多发骨折，脊柱骨折、挤压综合征等；工矿事故中常发生的撞击伤，往往有严重多发的双侧肋骨骨折、心脏挫伤、腹腔内脏器穿孔、实质性脏器破裂等；高处下坠致伤，除多处骨折外，常有严重的颅脑伤；汽车事故中撞击方向盘造成的创伤，常有上腹部的肝、胆、胰、十二指肠等局限的但是多脏器的联合伤；较局限的冲击伤则常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。有时，致伤暴力作用的部位与方式不易判断；亦有时在很轻微的创伤下，例如平地跌倒，从自行车跌下等，在当时并未发现有严重创伤，病人多仍能行走自如，但随后却出现肝、脾的延迟性破裂，胰腺创伤等。此类创伤，开始时多属于包膜下的实质脏器伤，随后由于包膜下血肿的增大，破裂后而出现大出血，严重者导致出血性休克。（三）解除窒息、保持呼吸道通畅口内积存血块、分泌物、碎骨片或异物均应及时清除。因舌骨及附着肌肉损伤或下颌骨多发骨折、缺损以致舌体失去支持后坠者，应牵引舌体并固定于口外。舌、口底或咽喉部水肿而压迫气道者，可行气管插管或气管切开。总之，保持呼吸道通畅，极为重要。（六）骨折固定良好的骨折固定可避免搬动时骨折端的移动，能减轻疼痛，又可防止继发性血管神经损伤的发生。（七）抗休克、扩容严重多发伤，必须建立两个以上静脉输液通道，一条选在颈部，一条选在一侧上肢。颈部测定中心静脉压及输入晶体液，上肢输血和晶体液。另一侧上肢测定血压，如为腹部伤，尽可能不用从下肢输血输液，以免输入液体从腹部血管伤处流入腹腔内。必要时可在15min内输入500-2000ml平衡盐液及血液。第二节严重多发性创伤病人的复苏一、现场急救和转送严重多发性创伤的病员，应尽量缩短入院前治疗时间，以最快的速度，最短的时间，使病员得到确切、有效的抢救治疗。二、严重多发性创伤治疗的原则对急性多发性创伤病员的抢救，必须迅速、准确、有效。以迅速对伤情作出判断，进行有效的复苏处理。①头、颈部创伤后可能伤及中枢神经系统、膈神经和脑干；应迅速判定伤员的神志状态，对语言和刺痛有无反应，两侧瞳孔是否等大、等圆和对光反射状况；②胸部创伤引起的连枷胸、开放性气胸；（二）对循环系统的估价和止血首先触摸颈动脉搏动，如能触及，则收缩压不低于8kPa（1mmHg＝0.1333kPa），触及股动脉搏动为9.33kPa，肱动脉为10.66kPa，桡动脉为12kPa。同样应注意脉率，如大于120次/min，甚至大于140次/min，则提示有较大量出血。必须用各种有效的方法迅速控制出血。出血有明显的和隐匿的两类，控制外出血最有效的紧急手法是在出血处加压并将该部位抬高，除非有大的血管破裂。隐匿性出血诊断较难，往往并不能认识到骨折病人可丢失大量血液到软组织中。严重的骨盆创伤，可有大量的血液流入盆腔和后腹膜腔。（四）抗休克治疗严重多发性创伤病人常需补充循环血容量，而需要立即抽血作血型鉴定和配血，开始可用粗针头作静脉穿刺输液，用生理盐水、乳酸林格氏液，15min内应输入1000－2000ml，平衡盐液可补充细胞外液的功能性下降，但晶体液对血浆蛋白浓度有稀释作用，引起血管内渗透压的下降，故大量输液可引起间质性肺水肿，应予注意。在输入一定量的晶体液后，应输入血浆或1.25％的白蛋白溶液，并可输入右旋糖酐400ml－1000ml。失血性休克时应及时输血。对此类创伤病人应严密观察脉搏、血压、中心静脉压、肺楔压和每小时尿量。（六）应注意诊查病人其他部位损伤严重多发性创伤病人多半合并其他部位损伤，应仔细检查，避免漏诊其他隐匿的损伤。有些学者建议急救医师应牢记“CRASHPLAN”指导检查，其意义是：C＝cardiac（心脏），R＝respiratory（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊髓、脊柱），H＝head（头颅），P＝pelvis（盆部），L＝limb（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。如能记熟上述两字，紧急情况下可在数分钟内对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓，以及四肢骨骼系统进行必要的检查，以减少漏诊机会。（七）其它严重多发性创伤病员在初期复苏后能否存活，预防营养不良、感染和多器官功能衰竭是关键一环。此类病人应提供足够的热量、氮源、维生素、矿物质、微量元素及抗生素，支持重要脏器功能，预防感染是治疗的中心环节。第三节软组织创伤的处理原则处理好软组织创伤是创伤治疗中的基本要求。软组织创伤初期处理的主要目的是预防感染，促进早期愈合，保存其功能。处理时应尽可能除去污染物，取出异物、切除坏死、失活、缺血的组织，使引流通畅及受伤部位有良好的血液循环。软组织损伤清创的原则包括：1、使创伤创面有良好的显露，引流充分。2、必要时可延长切口。3、对重要的有活力的组织结构，如大血管、主要神经等必须妥为保存，避免损伤，并注意修复。4、去除失去生机的组织。5、必须清除所有的非金属异物，对于小的金属异物，如不位于伤口浅部，可不必到