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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——新乡“7·10”追尾事故主讲教师：牛晨旭经过调查，司机王某因身体原因，服用感冒药，出乘前精神状态不佳。但是，由于对个人驾驶经验过度自信，坚持带病出乘。列车从新乡南场出发，2l时40分，司机王某接到1828号调度命令：在新乡南场至老田庵各站停止基本作业法，改用固定闭塞法。23点50分，接到命令，将原1828号调度命令内容改为：七里营至老田庵各站间，停止基本闭塞法，改用固定闭塞法。此时，速度显示面板提示机车超速，副司机刘某发现显示屏与速度表显示不一致，经检查速度传感器通道连线，发现是速度连线插头松动导致速度显示错误。副司机刘某集中注意力解决速度显示问题，并未听清调度命令，随口对司机王某说：新乡南场至七里营是改为固定闭塞区间了。而王某由于感冒药的作用一直打哈欠，注意力不集中，听到王某说南场至七里营区间为固定闭塞区间，随即自动关闭了机车信号和自动停车装置。至此，以调度员、司机和副司机形成的团队中每个成员的情景意识各不相同，导致无法形成团队对当先危险情况的有效判断。继续向前行至黄灯信号，刘某说：前面区间应该没车吧。于是，司机王某臆测前方无车，且并未减速，遇到红灯信号也未采取制动停车。在距离2011次列车尾部约有百米处发现前方有车时，已经来不及紧急制动，最终163次与2011次追尾冲突。事故原因在行车过程中，司机王某受个人健康状态影响，导致其对行车过程中调度命令的关键信息感知能力下降，进而形成对163次旅客列车当时行车环境错误的情景意识。另外，由于机车速度显示故障，副司机刘某受设备故障影响导致其情景意识水平下降，对调度命令信息理解错误。刘某将自己错误的情景意识传递给司机王某，情景意识水平本就不高的王某，不确认信息，盲目接受刘某的情景意识，进而导致其情景意识水平降低。同时，同学们需要注意的是行车团队的情景意识并非只受人员的影响，除人以外的设备故障也会影响团队情景意识正确与否。事故中速度显示故障直接影响了副司机刘某的情景意识水平，而刘某将其错误的情景意识传递给司机王某。王某由于自身精神状态不佳，导致其未判断刘某分享的情景意识

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