医学资料 单孔腹腔镜 学习课件

经脐单孔腹腔镜手术TUSILStransumbilical

singleincisionlaparoscopicsurgery

主讲人：陈慧玲时间：2020年04月27日经自然孔道内镜外科：经自然孔道内镜外科（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等。经胃、直肠、阴道、尿道等的内镜外科技术由于受到诸多客观条件的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等，仍处于试验阶段。脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘢痕，故经脐手术也应属于NOTES范畴。该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES技术。一、经脐单孔腹腔镜手术的命名二、国外单孔腹腔镜手术的应用现状三、国内单孔腹腔镜手术的发展现状四、单孔腹腔镜器械的改进五、单孔腹腔镜手术适应症、禁忌症六、展望单孔腹腔镜手术目前尚无统一的国际命名。现行的名称有的来自医生个人，有的来自研究机构，还有的来自工业厂商。美国Drexel大学医学院是较早开展单孔腹腔镜手术的单位，他们将此技术命名为单通道手术(singleport

access,SPA)，并且已经成为Drexel大学的商标。一些参与开发单孔腹腔镜器械的工业公司也对这项技术进行命名。如Covidien

公司称之为单切口腹腔镜手术（singleincisionlaparoscopicsurgery,SILS）；强生内镜外科（ethicon

endoSurgery，Inc），称之为单部位腹腔镜（singlesitelaparoscopy，SSL）。由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故有些外科医生将“经脐”列入名称之中。如：单孔脐部手术（oneportumbilicalsurgery，OPUS）、经脐内镜手术（transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）、自然孔道经脐手术(naturalorificetransumbilicalsurgery,NOTUS)等等。目前比较通行的命名是腹腔镜内镜单部位手术（laparoendoscopic

singlesitesurgery，LESS）。国内目前亦无明确的命名，一般习惯上称为“经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical

singleincisionlaparoscopicsurgery,TUSILS）”。一、经脐单孔腹腔镜手术的命名二、国外单孔腹腔镜手术的应用现状1969年CliffordWheeless

首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术。此后，Wheeless

在2年内对85名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为2600多名患者施行了这项手术，取得了令人满意的效果。1991年Pelosi等采用单孔技术成功完成了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔条件下多脏器联合切除手术。次年，他们又为1例良性子宫病变的患者实施了单孔腹腔镜宫颈上子宫切除术；同年，又报道了25例的单孔腹腔镜阑尾切除术。2007年Raman等首先报告了3例经脐单孔腹腔镜肾切除术。2008年Gill等成功实施了4例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。2009年，Canes等[9]对单孔腹腔镜和传统腹腔镜左侧供体肾切除术进行了病历对照研究，结果显示，接受单孔腹腔镜手术的患者术后恢复更快。早期的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术多需要腹壁辅助戳孔。1997年Navarra最早报道了经脐单孔胆囊切除术。为便于牵引和显露，作者缝合胆囊底和胆囊壶腹部经由上腹壁引出悬吊。1999年Bresadola

等报道了1组经脐和肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术。

Cuesta

等人则将1根直径1mm的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，完成了10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除。印度学者Palanivelu

等报道了10例经肋弓下置入直径3mm抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除。2007年5月，Drexel大学医学院的Podolsky

等完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。2008年，Bucher等报道了右半结肠切除术。至此，单孔腹腔镜在普通外科的应用开始受到关注。此外，采用经脐单孔腹腔镜技术实施的手术还包括：卵巢囊肿切除术、输卵管切除术。三、国内单孔腹腔镜手术的发展现状我国经脐单孔腹腔镜技术的起步略晚于欧美，但是发展迅速。2008年5月28日成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。这是国内第1例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜手术。在此基础上，国内继续开展了胆囊阑尾联合切除术、2008年8月4日肝囊肿开窗术、2009年4月14日肝内胆管囊腺瘤切除术、2009年8月6日回盲部切除术和2009年8月11日脾囊肿开窗术。2009年8月1日，在中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组的领导下，中国经自然孔道内镜外科研究小组（简称CNOTES）成立，标志着中国外科医生积极探索NOTES技术的开始。在CNOTES的组织和倡导下，国内的腹腔镜外科医生纷纷开展经脐单孔腹腔镜手术，目前已经有北京、上海、广州、浙江、四川、云南、贵州、江西、山东、辽宁、河南、福建、湖北等省市陆续开展。手术种类以腹腔镜胆囊切除为主，还包括肝囊肿开窗术、疝修补术等。在此基础上，2009年9月11日至2009年11月12日在上海由CNOTES主办了国内首次单孔腹腔镜手术研讨会，展示了我国单孔腹腔镜手术的最新成果，并就相关问题进行了深入研讨。四、单孔腹腔镜器械的改进经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与传统腹腔镜手术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难。如直线视野（inlinevisionIV）、器械难以形成三角形排列（Triangulation）以及Trocar

和器械手柄在腹腔外部分的拥挤（externalinstrumentcrowding,EIC）等等。因此，如果能够对穿刺器械加以改造则能够明显降低手术难度。我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期，采用自制3通道防漏气装置，设备较为简陋且容易漏气。后经不断摸索，现在取脐孔上缘小切口长约3cm，切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入1个10mm及2个5mmTrocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。手术完成后，连接2个戳孔，取出标本，常规缝合戳孔和切口，至今未出现脐疝等并发症。这一方法简便易行，采用可重复使用的常规腹腔镜器械，未增加患者的经济负担。而且采用这一方法能够完成诸如胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗等常规手术操作，有一定的临床推广价值。

目前国外多采用多孔道穿刺器，如Triport(Olympus

公司)、SILSPor（tCovidien公司）和UniX（PnavelSystems，Morganville，NJ，USA）等。这类穿刺器在一定程度上缓解了手术器械之间的相互干扰，使操作角度增大，手术难度降低，适合应用于较为复杂的单孔腹腔镜手术。我院利用Triport

完成了国内第一例经脐单孔腹腔镜回盲部切除术。为了增加器械在腹腔内的操作角度，各生产厂家开发了相应的手术器械，如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀；尖端可弯曲的5mm腹腔镜等等。这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。RealHand

系列手术器械具有多个关节，能够较为灵活的完成多种操作，其5mm的直径也充分节省了空间。美国费城Drexel大学医学院的Curcillo

等已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近100例各种经脐单孔腹腔镜手术。我院采用Covidien

autosuture

系列腹腔镜器械，术中根据操作需要将其形成不同弯曲角度完成手术操作，应用较为方便。也有部分医生根据需要自制相应的器械。随着技术的进步，器械设备的成熟，在临床研究的基础上，单孔手术必将在腹腔良性病变和早期肿瘤的治疗中占有一定地位。对于腹腔内的良性病变如单孔腹腔镜是目前国际上最前沿的微创手术，采用的是单切口，单通道进行手术。它与传统的多孔腹腔镜不同，单孔式采取脐部正中切口，经单一切口进入腹腔境手术器械而完成手术操作。手术步骤与传统腹腔镜手术基本相似，但是操作手法是不同的。因为手术当中单孔腹腔镜存在筷子效应，从而使手术难度增加，这对手术医生是一种巨大的考验，需要有丰富的多孔腹腔镜手术经验者来逐步开展。手术结束后，缝合脐部切口，因脐部自然凹陷，皱褶可遮盖切口，切口最终藏匿于气孔窝内，从而使微创手术进入一个无痕时代。五、单孔腹腔镜手术适应症、禁忌症早年我国有相关专家共识，然而就目前发展的现状来看，单孔腹腔镜的适应症、禁忌症与传统的腹腔镜手术几乎没有差别。除外卵巢癌晚期，其他妇科良性疾病和恶性疾病都可以用单孔腹腔镜进行治疗，前提是施术者技术过关，患者有此需求。单孔腹腔镜对手术医生的手术技巧要求更高，需要丰富的腹腔镜手术经验，这是一个循序渐进的过程。为医者需要根据自身专长，为患者解除病痛，切忌将手术当作自我炫耀的资本，单孔腹腔镜主要用于对自身外观有极致追求的患者。目前在妇科领域，经脐单孔腹腔镜手术暂时没有缝合器。单孔腹腔镜手术在操作中缝合的难度要远远高于切割难度，这就是为什么手术开展初期是以附件手术切割，比如从宫外孕输卵管切除而开展的。相对来说，缝合对于手术医生的要求过高，如果有缝合器缝合，那肯定会变得更加容易些。但是这种情况下，手术费用肯定会相应的增加，这一点就违背了手术的初衷。有一句话说“单孔虐我千百遍，我爱单孔如初恋”，主要讲的就是单孔腹腔镜下的缝合技术，这对医生的手术技巧确实是一种磨练。而且随着腹腔镜器械的丰富，手术医生手术水平的提高，现在越来越多的手术都可以通过单孔腹腔镜手术完成，而宫外孕手术是单孔腹腔镜下手术最基本的术式。现在已经开始开展单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除、子宫全切，甚至有一些开展特别好的医院，已经开始单孔腹腔镜下宫颈癌根治术。六、展望在确保治疗安全性和有效性的前提下，尽可能减少手术创伤是所有外科医生的追求，也是外科学的发展方向。近20年来，腹腔镜手术发展迅速，几乎涉及了腹腔内所有脏器；腹腔所有脏器的病变均可通过腹腔镜完成。同时腹腔镜手术取得了开腹手术无法比拟的微创效果（以腹腔镜胆囊切除术为例，术后第1天甚至当天即可出院）。但是，腹腔镜手术至今仍不可能完全取代开腹手术，两者必将长期共存。同样，单孔腹腔镜技术是腹腔镜不断向微创方向发展的产物，是NOTES范畴内现阶段最可行的技术。单孔手术随着器械设备的进步必将在腹部手术中占有一定地位，但目前还无法预见其能否完全取代常规腹腔镜手术，两者的关系应当是长期共存、互相补充。现阶段单孔腹腔镜手术应当有较严格的适应证，腹腔内的良性病变（包括胆囊结石、胆囊息肉、肝血管瘤、肝囊肿、肝囊腺瘤、脾脏良性肿