临床输血技术培训课件-治疗性血液成分单采和置换术（李碧娟）

中南大学湘雅医院输血科李碧娟概论Apheresis和古希腊的放血疗法1902年Hedon做了TPE的动物实验1909年Fleig将TPE运用于尿毒症患者1914年Abel首先使用plasmapheresis一词概论时间应用机械1952年治疗多发性骨髓瘤第一台初级血液成分分离机1959年治疗巨球蛋白血症1965年白血病细胞清除（CML）第一台连续流动离心式血液成分分离机1986年用于114种疾病概论概论单采法单采血浆法单采白细胞单采红细胞单采血小板概论方法手工法血细胞分离机滤膜式吸附式离心式概论血细胞别离机离心式滤膜式吸附式血细胞别离机方法特点离心式既能治疗性血细胞单采,也可血浆置换滤膜式只能用于血浆置换吸附式选择性去除血浆中的病理性成分血细胞别离机离心式吸附柱式滤膜式双重血浆置换DoubleFiltrationPlasmapheresis,DFPP血细胞别离机红细胞血小板·白细胞血浆血液成分离心管道示意图血液成分的比重成分比重血浆1.027血小板1.040淋巴细胞1.055年轻红细胞1.078中性粒细胞1.090红细胞（平均）1.096全血1.05血细胞别离机提高了成分输血的水平为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段骨髓与干细胞移植得以广泛开展

血管通路血管通路静脉穿刺动静脉瘘动脉穿刺静脉插管抗凝剂抗凝剂ACD液AcidCitrateDextroseSolution肝素混合使用置换液置换液主要目的：维持血容量的动态平衡其它目的1、补充患者原本缺乏的血浆成分2、强化PE时补充医源性丧失成分3、免疫调节功能4、抑制病理性成分产生5、结合病理性成分6、迅速改善缺氧状态置换液置换液晶体液蛋白质溶液血浆代用品置换液晶体液生理盐水

林格氏液平衡盐溶液置换液蛋白质溶液新鲜冰冻血浆〔FFP〕血浆蛋白组分溶液〔PPF〕5%白蛋白溶液〔Alb〕静脉注射免疫球蛋白〔IVIG〕冷沉淀〔Cryoprecipitate,Cryo〕置换液血浆代用品右旋糖酐

羟乙基淀粉明胶置换液单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿。如果患者反响迟钝，很可能发生了脑水肿需补充白蛋白、IVIG怎样合理使用FFP？真性红细胞增多症镰状细胞性贫血急性白血病各种急慢性白血病原发性血小板增多症其他疾病原理：应用指征：本卷须知：迅速降低Hct和血液黏度，改善临床病症，减少血栓形成或出现严重合并症。真性红细胞增多症伴高粘滞血症，HCT＞180g/L。每次去除量不能太多，以Hct下降50g/L左右为宜，去除速度稍慢，需补充置换液。原理：应用指征：本卷须知：迅速降低异常增生的血小板，防止出血、血栓形成和血液循环障碍原发性血小板增多症，Pt＞1000×109/L特别是有严重并发症，出血或血栓形成者原理：应用指征：本卷须知：迅速减少白细胞，防止肿瘤溶解综合征，发动贮存池中的白细胞进入循环池，减少药物用量。外周血白细胞数＞100×109/L的高白细胞白血病，伴有脑或肺部并发症的需紧急去除需特别注意血液成分的补充，防止出血原理：应用指征：本卷须知：难治性自身免疫性疾病、恶性肿瘤、GVHD注意维持病人正常的免疫功能恶性血液病实体瘤再生障碍性贫血地中海贫血镰状细胞贫血一氧化碳中毒脑型疟疾离心式血浆置换膜滤过式血浆置换双重血浆置换TPE原理图抗凝剂血液泵血浆泵血液分离器置换液废液TPE的疗效机制去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫复合物、炎症介质、内外源性毒物等补充作用：如PGI2、IVIG

免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫TPE治疗原那么TPE治疗原那么病因不明常规治疗无效预后不良TPE治疗原那么免疫机制介导的严重疾病TPE的适应证中毒症TTP高粘滞综合征溶血性尿毒综合征GBSMGABO血型不合的骨髓移植自身免疫性溶血性贫血家族性高胆固醇血症GoodpastureSyndrome凝血因子抑制物系统性血管炎〔RA、SLE〕TPE的强度和频度类别IgGIgMIgAIgDIgE总量（%）半存活期血管内含量合成速度802145快13575慢6675较快1375较快微量251快TPE存在的问题去除血浆中的病理性成分,用于治疗体液免疫介导的自身免疫性疾病;特别是对IgM型疗效较好不能去除病理性细胞成分,有引起抗体反跳、病情恶化的危险疗效不持久，创伤较大，费用高TPE需要注意的问题快速去除了循环抗体使原已受抑制的B细胞增殖抗体合成增加增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性建议TPE结束时立即使用细胞毒药物或免疫抑制剂不能容许B细胞转化为浆细胞TPE治疗母儿血型不合TPE治疗神经系统疾病眼肌麻痹运动失调PlasmaExchangeintheMother

Volumeof3.5LofplasmaAveragetwiceaweekUntilthethirtiethweekofpregnancyTobeaverylimitedapplicationintheadvancedstageofpregnancyThekeyfactor—FcRn

BriefReportIntensivePlasmaExchangeforSevereAutoimmuneHemolyticAnemiainaFoue-Month-OldInfant7.5kg,52PEs,everyday—everyotherdayARetrospectiveCase-ControlStudy

Plasmaexchangesdonotincreaseredbloodcelltransfusionefficiencyinsevereautoimmunehemolyticanemia难治性自身免疫性疾病:以细胞免疫为主血浆置换及内科治疗疗效不显或无效其他:高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病、器官移植、骨髓移植的排异反响、GVHD、纯红再障。LPE的疗效机制自身抗体淋巴细胞血浆置换单个核细胞去除淋巴血浆置换LPE治疗流程肘静脉COBE病人压积红细胞肘静脉血浆淋巴细胞置换液去除LPE治疗图片LPE治疗图片LPE治疗重症肌无力LPE的疗效LPE可以去除的病理性细胞异常激活的T、B淋巴细胞病理性浆细胞APC细胞白血病细胞狼疮细胞GVHD患者的异体淋巴细胞过客淋巴细胞LPE有关检测指标血常规免疫全套(血液、脑脊液〕淋巴细胞亚群LPE治疗时机的选择LPE治疗次数一个疗程只需治疗1～2次，以细胞免疫为主的AID治疗次数少；以体液免疫为主的AID治疗次数相对较多间隔时间3～5天很少需要进行第二个疗程的LPE不主张对孕妇进行IntensivePEandLPELPE的治疗优势操作简单，能在床旁进行，容易监测去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高减少置换次数，减少每次置换时间平安有效，远期疗效好节约医疗资源重度溶血性贫血温抗体型自免溶贫冷抗体型自免溶贫恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血错型输血导致的急性溶血性输血反响新生儿溶血病溶血尿毒综合征全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗重度溶贫全血置换治疗HDN全血置换治疗HDN全血置换治疗RhD--HDN全血置换治疗RhD--HDN全血置换治疗RhD--HDN全血置换治疗肝移植PLSPLS是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主抗原产生免疫性抗体而引起一系列病症溶血性贫血是常见的伴随病症PLS所致溶贫多发生在ABO血型不合器官移植和骨髓移植(PassengerLymphocyteSyndrome)全血置换治疗肝移植PLS全血置换治疗肝移植PLS输血无效胆红素持续升高，肝功能开始出现异常肝细胞淤胆，灶性细胞坏死护肝、免疫抑制剂治疗无效全血置换治疗肝移植PLS与B型RCC交叉配血〔微柱法〕：主次均出现凝集反响，盐水交叉无凝集直抗3+，多抗1+，IgG3+，C3d1+IAT〔-〕，血浆中游离IgG抗B抗体1:16从患者红细胞上放散出IgG抗B抗体，效价1:16全血置换治疗肝移植PLS分次输注O型洗涤红细胞6U随访84天，临床病症无改善仍存在持续血管外溶血肝功能出现异常全血置换治疗肝移植PLS时间TBUCBALTAST

（天）(umol/L)

(umol/L)(U/L)

(U/L)

-6097.846.2108.199.0-3052.723.949.819.2-144.418.650.220.1250.721.239.224428.613.641.818.62023.49.817.26.83629.212.767.328.0全血置换的治疗机理快速去除免疫型血型抗