监理规范表格标准审定

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表A・01图纸会审纪要首页

表A-0L1图纸会审（续页）

表A・02施工组织设计彷案报审表

表A-03施工进度计划报审表

表A・04分包单位资格报审表

表A・05施工测量放线报验单

表A-06施工设备进/出场报审表

表A・07材料/构配件进场报验单

表A・08工程设备报验单

表A・09工程动工汇报

表A-10工程质量报验单

表A-11混凝土浇筑申报表

表A12工程质量事故汇报单

表A13工程质量事故处理方案报审表

表A-14复工申请表

表A-15清单外项目费用报审表

表A-16清单内工程变更费用报审表

表A・17索赔费用报审表

表A・18工期变更报审表

表A-19承包单位通用申报表

表A・20工程款支付申请表

表A・21工程形象进度报审表

表A・22监理工程师告知答复单

表A-23原材料准用申报表

表A・24模板拆除申报表

表A・25技术核定汇报单

表A・26项目部人员资格审查报表

表A-27现场施工质量管理检查记录

表A-28混凝土开盘鉴定

表A29钢筋连接准用申报单

表A・30税构件试验温度记录

表BOI工程动工指令

表B・02工程质量整改告知

表B・03不合格工程项目告知

表B-04工程部分暂停施工指令

表B・05复工指令

表B・06设计变更告知

表B-07监理告知

表B-08工程竣工移交证书

表B・09例会纪要

表B-1O监理工作记录

表B-H工作联络单

表B-12工程验收记录汇总表

表B・13材料试验台帐

表B-14桩基检查记录

表B-15工程款支付证书

表B-16人工挖孔桩终孔竖向描述记录

表B-17桩基钢筋隐蔽验收记录

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图纸会审纪要首页

表号:监A-01

工程名称：编号:

出席单位（盖章）出席人员名单代表签字

项

目

法

人

监

理

单

位

设

计

单

位

有

关

单

位

承

包

单

位

本表一式五份，承包单位二份，其他各一份。

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图纸会审（续页）

表号:监A-OL1

工程名称：编号：

序

问题处理意见

号

整顿单位：整顿人：

湖北清江监理企业统i用表

施工组织设计/方案报审表

表号：监A-02

工程名称:编号:

致：（监理单位）

现报上工程口勺施工组织没计/施工方案，请予以审查同意。

附件：施工组织设计（阐明、图表〉份

施工方案（阐明、图表）份

其他份

承包单位：项目经理：日期：

专业监理工程师审查意见：

审查结论：口同意□修改后报□重新编制

监理工程师：日期：

审批意见：

审查结论：口同意口修改后报口重新编制

总监理工程师：监理机构：日期:

本表一•式四份，监理、承包单位各•份、业主二份。波及工程造价变更的必须附变更造价分析阐明及清单。

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施工进度计划报审表

表号：监A-03

工程名称:编号:

致：（监理单位）

现报上工程年月工程施工进度计划，请

予审查同意。

附件：施工进度计划（阐明、图表、工程量、资源配置等）份

其他：

承包单位：项目经理：U期：

审查意见:

专业监理工程师：日期:

审批结论：口同意□修改后报□重新编制

监理机构：总监理工程师：日期:

本表一•式三份，经监理同意后各存i份，报业主i份。

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分包单位资格报审表

表号：监A-04

工程名称:编号:

致：____________________________________（监理单位）

根据工程需要，我方对_________________________________进行了考察，认为具有了分包工程资

格，有能力承担下述工程任务，并能保证履行工程协议文献日勺规定。分包后，我单位仍负责总承包责

任，请审批。

附件：口分包单位的资质证明材料共___________份

□业绩证明材料共__________份

分包单位法人代表

分包工程名称（部位）单位工程数量备注

总承包单位：项目经理：口期：

审查意见：

口同意□另行选择

监理机构：总监理工程师：

日期：

本表i式四份，施工方二份、业主、监理各一份。

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施工测量放线报验单

表号:监A-05

工程名称:编号:

致：__________________________________（监理单位）

根据协议规定，我们已经完毕________________________________________工程的施工放线工

作。清单如下，请予查验。

附件：口放线根据资料

口放线成果表

部位放线内容备注

测量员：

项目技术负责人：承包单位：日期：

查验意见：

口杳验合格口纠正差错后再报

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

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施工设备进/出场报审表

表号：监A-06

工程名称：编号：

致：（监理单位）

根据工程需要和施工组织设计安排，下列施工设备按协议规定准备进场，请查验签证,

准予使用/出场。

附：口设备技术资料口准用证

序号设备名称规格型号数量拟进/出场日期技术状况拟用何处

致：（承包单位）

经查验，上述报验机械设备准予进场使用/出场，请你尽快按施工进度规定，配足所

需设备。

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各一份。

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材料/构配件进场报验单

表号：监A-07

工程名称：编号:

致：__________________________（监理单位）

下列清单所列工程建筑材料/构配件经自检合格，符合技术规范及工程规定，拟用于

本工程（部位），现报请查验并准予进场。

名称规格单位本批数量生产厂家

附件：1、出厂合格证—_____份：2、准用证一______份：

3、见证取样单_________份；4、检里里汇报单一______份；

5、其他：

承包单位：项目技术负责人：日期：

审核意见：

结论：口同意口补报资料口不一样意

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各一份。

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工程设备报验单

表号：监A-08

工程名称：编号：

致：_________________________（监理单位）

下列工程设备符合设计及有关规范规定，现报请查验，准予使用。

设备名称规格型号技术参数单位数量生产厂家使用部位

附件：1、出厂合格证—_____份：2、牛产许可证__________份：

3、鉴定及技术费料—_____份；4、其他资料__________份；

承包单位：项FI经理：日期：

审核意见：

结论：口同意使用口补充资料口不一样意使用

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各一份。

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工程开工报告

表号：监A-09

工程名称：编号:

项目法人设计单位

建筑面积构造层数

供料措施投资来源

施工协议价款合计万元，其中

建筑万元合计

致:

根据协议约定，项目法人已获得建设行证主管单位审批的施工许可证，我方已完毕

了动工前的各项准备工作，计划于年月日动工，请审批。

已完毕申报的条件有：

1、口建设工程许可证、施工许可证

2、口施工组织设计

3、门重要管理人员资格证明

4、口施工放线报批

5、口重要工人、材料、设备准备就绪

6、口施工现场道路、水、电、通讯等已到达动工条件

7、口其他

承包单位：项目经理：日期：

审批意见：

口具有动工条件，动工指令另发。口不具有动工条件，整改后再报。

监理机构：总监理工程师：日期：

本表一式四份，监理、业主各一份，施工二份。

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工程质量报验单

表号:监ATO

工程名称:编号:

致：（监理单位）

我方已完毕工程施工,

并按有关规范及险评原则规定，自检合格，报请查验。

附件：1、口隐蔽工程验收记录页

2、口检查批质量验收记录页

3、口其他___________页

专职质量检查员:

项目技术负责人：承包单位：日期：

查验意见：

查验成果：口合格口不合格

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各存一份。

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混凝土浇筑申报表

表号：监ATI

工程名称：编号：

C6

致：_____________________（监理单位）

我方已完毕_______________________________分项工程_______________________部

位碎浇筑准备工作，自检成果如下表。现申请于____年_月_日一时开始浇筑。本

次计划浇筑C____号碎_______立方米，请审查同意。

名称成果报验单编号名称成果报验单成果

钢材检查水泥检查

外加剂检查砂、石、水材料检查

碎配合比测量放线检查

隐蔽记录模板制安检查

钢筋制安检查地基验槽记录

税浇筑方案使用设备完好

专职质量检查员：

项目技术负责人：承包单位：日期：

审批意见：

结论：口同意口不一样意

监理机构：（总）监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各存一份。

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工程质量事故报告单

表号；监AT2

工程名称:编号:

致：______________________________（监理耳a位）

________年_______月________日_____时，在工程部位发

生___________________________________________________________的问题，汇报如下：

1、原因（初步调查成果或现场状况汇报）：

2、性质：

3、导致报失及人员伤亡：

损失金额（估）________________________________;伤_____________人;亡____________人。

4、应急措施及初步处理意见：

详情待现场调查后另报，并将提出处理方案。

承包单位_______________________________监理机构___________________________

监理

项目经理_______________________________总监理工程师_______________________

签收

日期____________________________________日期________________________________

抄报：

本表•式四份，监理、业主、设计、施工各存一份，不含抄报份数，凡政府法定汇报范围，应按政府规

定抄报。

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工程质量事故处理方案报审表

表号:监A-13

工程名称:编号:

致：_________________________（监理单位）

于________年______月______日___________________________________工程部位发

生的________________________________工程质量事故，已于_________月_______日以第

号工程质量事故汇报单汇报你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，现将详情、

结论及处理方案汇报如后，请审查。

附件：事故详情、结论及处理方案。

承包单位：项目负责人：日期：

监理审查意见：设计单位意见：

总监理工程师：设计负责人：

监理机构：日期：设计单位：日期：

抄报单位

本表一式四份，设计、施工、监理、业主各存一份，抄报另增。凡也许影响影响构造安全和使用功能,

或导致工程永久性质量缺陷以及变化设计意图者，必须经设计审查。凡属政府管理范围的应按规定抄报。

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复工申请表

表号：监AT4

工程名称：编号：02

致：_（监理单位）

三峡大学游泳及综合训练馆工程,按总监理工程师签发的第Q2号工程部分暂停施

工指令已停工整改，经我方检查，已经具有了复工条件，请予复查并同意复工。

承包单位：项目负责人：日期：2004/9/7

审批意见：

审批结论：□具有复工条件，复工指令另发。

□不具有复工条件，继续整改后再报。

总监理工程师：监理机构：口期:

本表一式三份，监理、业主、施工各存一份。

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清单外项目费用报审表

表号：监AT5

工程名称:编号：水电-01

增项部位水处理系统增项名称塑料给水管

申请日期2004年10月25日规定批复日期2004年n月2日

单价审核结果

序号项R名称数量合价备注

（元）数量单价合价

1

2

3

4

5

6

详细理由及根据：

，，

承包单通项目经理：日期：

监理审核意见：业主审定意见栏：

监理工程师：日期：

监理机构：日期：

本表一式二份，业主、监理、承包单位各存一份。本表中工程量和单价必须另附详细分析内容。分项名

称H勺划分必须符合工程量清单计价规范。

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清单内工程变更费用报审表

表号:监A-16

工程名称：编号：

变更项目变更部位

申报日期规定批复日期

清单内金额变更后金额净增（）

分项名称

工程量单位数量单价合价工程量单位数量单价合价减（）

变更状况及详细理由根据：

承包单位：项目经理：日期：

监理审核意见：业主意见会签老：

监理工程师：日期：日期：

总监理工程师：日期：

监理机构（章）：

本表一式叁份，施工、监理、业主各一份。

湖北清江监埋企业统•用农

索赔费用报审表

表号：监A77

工程名称：编号：

致：（监理单位）

根据协议条款条规定，由于的原

因，我方规定索赔金额（人民币大写）：元，请

予同意。

附件：1、□详细理由2、口索赔金额计算式

3、口证明材料4、口其他

承包单位（章）：项目经理：日期：

监理审核意见：业主意见会签栏：

监理工程师：日期：日期：

总监理工程师：口期：

监理机构（章）：

本表一式四份，业主、监理各一份，施工二份。

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工期变更报审表

表号：监A-18

工程名称:编号:

致：_________________________（监理单位）

根据协议条款第_____________条的规定，由于附件所列原因，我方规定延长/缩短

工程工期________日历天。使竣工日期（包括已同意变更的工期在内）从本来H勺_______年

_____月______日变更至________年______月_______日，请予同意。

附件：1、口变更工期详细原因2、□变更工期计算式

3、口证明材料4、口其他

承包单位（章）：项目经理：日期：

监理审核意见：业主意见会签栏：

监理工程师：日期：日期：

总监理工程师：日期：

监理机构（章）：

本表由承包单位填报，一式三份，施工、监理、业主各存一份。

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承包单位通用申报表

表号：监A-19

工程名称:编号:

致：_________________________（监理单位）

事由：

内容：

承包单位：项目经理：日期：

监理意见：'业主意见会签栏：

总监理工程师：日期：

监理机构（章）：日期：

附注：本表属于没有专用表格，但根据协议规定乂必须向监理或业主报批的有关汇报。

本表一式三份，监理、业主、施工各存一份。

湖北清江监理企业统一•用表

工程款支付申请表

表号:监A-20

工程名称：编号：

致：（监理单位）

自年月日至年月日，我方已经完

成工作，按协议

规定，建设单位应当在年月日前支付我方工程款合计（大写）：

元（小写：元），现报上有关材料，请予审查同意

并出具工程款支付证书。

附件：1、口已竣工程量清单

2、□工程形象进度审查表

承包单位（章）：项目经理：日期：

专业监理工程师审查意见：

质量控制监理工程师：日期:

进度控制监理工程师：日期:

投资控制监理工程师：日期:

本表一式四份，业主二份，施JL、监埋各存一份。

湖北清江监理企业统一用表

工程形象进度报审表

表号：监A-21

工程名称：编号：

致：监理单位

我方在年月份完毕如下工作内容：

1、：

2、；

3、;

4、;

5、；

目前工程到达如下形象进度：

］、：

2、：

3、：

4>：

5、；

上述内容请予审查核算并予以批复。

承包单位:项目经理:日期:

杳验意见:业主代表意见:

监理机构：监理工程师：日期：

日期：

本表i式四份，业主二份，施工、监理各一份。

湖北清江监理企业统一用表

监理工程师通知回复单

表号：监A-22

工程名称：编号：

致：监理单位

我方接到第号监理工程帅告知后，已按规定完毕r

工作内容，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位:项FI经理:日期:

监理机构;（总）专业监理工程师:日期:

本表一式三份，业主、施工、监理各存一份。

湖北清江监理企业统一用表

原材料准用申报单

表号：监A-23

工程名称：施工单位：瀛号：

现试状况

出厂合格证进场外观

材料名称品种规格批发使用部位生产许可证供货协议号检查单位

编号检查

抽检时间结论

选准

用用

旅T单位代表，日期：心理代表：日期：

条结

件论

本表一式三份，施工、监理、监密站各存•份。

湖北清江监埋企业统•用表

模板拆除申报表

表号：监A-24

工程名称：编号：

致：监理单位

于年月日施工的部

位混凝土构件，现龄期天,通过对拆模试块进

行检杳，我方认为已到达拆模条件。请予审查同意拆除该部位模板。

附件：1、口段强度试验记录

2、□其他证明材料

承包单位：项目技术负责人：日期：

审查意见：

专业监理工程师：监理机构：（章）日期:

本表一式三份，业主、施工、监理各存一份。

湖北清江监埋企业统一-用表

技术核定报告单

表号：监A-25

工程名称：编号：

设计图号

核定部位

核定内容：

承包单位：项目技术负责人：日期：

监理单位（章）：专业监理工程师：日期：

监

理

意

见

设计单位（章）：设计负责人：日期：

设

计

意

见

现场工程师：日期：

业

主

品、

见

本表一式四份，施JL二份，监埋、业主各一份，所核定内容必须一事一单。波及费用变更H勺必须附详细

的费用计算书。

项目部人员资格审查报表

工程名称：编号：01

致：湖北清江监理企业（监理单位）

根据施工组织设计安排和工程需要，拟安排如下人员进驻现场，构成项目经理部，详

细分工见下表，请予以进行资格审查并同意。

姓名惭J播职称职务备注姓名愉播职称职务备注

附：人员资格证明

承包单位：项目经理：日期:

审查意见:

监理机构:（总）监理工程师:日期:

本表一式二份，施_L、监埋各存一份。

湖北清江监理企业统一用表

施工现场质量管理检查记录

表号：监A-27

工程名称:编号:

工程名称施工许可证（动工证）

建设单位项目负责人

设计单位项目负责人

监理单位总监理工程师

施工单位项目经理项目技术负责人

序号项H内容

1现场质量管理制度

2质量责任制

3重要专业工种操作上岗证书

4分包方资质与对分包单位的管理制度

5施工图审查状况

6地质勘察资料

7施工组织设计、施工方案及审批

8施工技术原则

9工程质量检查制度

10搅拌站及计量设置

11现场材料、设备寄存与管理

12

检查结论：

监理机构:总监理工程师:年月日

本表一式肆份，业主、监理、施工、质量监理部门各执一份。

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混凝土开盘鉴定

表号：监A-28

工程名称：编号:

工程名称及部位搅拌设备

施工单位

强度等级规定坍落度

配合比编号试配单位

水灰比砂率%

材料名称水泥砂石外加剂掺合料

每n?用料(kg/mD

调整后每盘用料砂含水率：%石含水率：%

(kg)

混凝土拌合物混凝土试块抗压强度原材料与申请单

鉴鉴定项目

坍落度保水性Fcu.28(MPa)与否相符

定

设计

结

实测

果

鉴定意见

备注：

建设（监理）单位施工单位技术负责人搅拌机组负责人

鉴定日期年月日

本表由施工单位填写并保留。

湖北涌江监理企业统一用表

钢筋连接准用申报单

表号：监A-29

工程名称：瀛号：

连接材料现试状况

连接级别钢筋使用代表连接材料操作工人

连接形式合格证或外观检查

方式规格标志部位批欧名称名及证号

检杳汇报编号抽检时间结论检查单位

选准

用用

施工方代表：年月H监理代表：年月H

条结

件论

注：一、隹用条件：I、外观检杳应有书面检查记录:2、选用材料符合设计技术性能规定.

二、本表一式三份，申报单位、同意单位、监督站各一