糖尿病管理工作制度

糖尿病管理工作制度一、总则1.目的为规范糖尿病管理工作，提高糖尿病患者的管理水平，有效控制糖尿病病情，减少并发症的发生，提高患者生活质量，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于医院及社区卫生服务机构等开展糖尿病管理工作的相关部门和人员。3.管理原则遵循以患者为中心，预防为主、防治结合、全程管理的原则，为糖尿病患者提供全面、规范、个性化的管理服务。

二、组织管理1.成立糖尿病管理小组医院层面：由内分泌科专家、护士、营养师、康复师等组成。负责制定全院糖尿病管理工作方案，指导各科室开展糖尿病管理工作，对疑难重症患者进行会诊和转诊等。社区层面：由社区医生、护士、公共卫生人员等组成。负责辖区内糖尿病患者的筛查、随访、健康指导等管理工作。2.职责分工内分泌科专家负责制定糖尿病诊疗规范和指南，为糖尿病管理工作提供技术支持。对复杂糖尿病病例进行诊断和治疗指导，参与疑难重症患者的会诊。开展糖尿病相关知识培训，提高团队成员的业务水平。护士负责患者的血糖监测、药物注射指导、病情观察等护理工作。协助医生进行患者的随访管理，记录患者的健康信息。对患者进行糖尿病自我管理教育，指导患者正确使用血糖仪等设备。营养师为糖尿病患者制定个性化的饮食计划，指导患者合理饮食。评估患者的营养状况，根据病情调整饮食方案。开展营养知识讲座，提高患者的营养意识。康复师为糖尿病患者制定康复计划，指导患者进行适当的运动。评估患者的运动功能，根据患者情况调整运动方案。对患者进行运动相关知识教育，预防运动损伤。社区医生负责辖区内糖尿病患者的筛查、登记和建立健康档案。定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。开展糖尿病健康教育，提高居民的糖尿病防治意识。社区护士协助社区医生进行患者随访，进行血糖监测等护理操作。对患者进行居家护理指导，如伤口护理、胰岛素注射等。参与社区糖尿病健康教育活动。公共卫生人员负责组织开展社区糖尿病筛查工作，收集相关数据。对糖尿病管理工作进行质量控制和评估。协调社区资源，推动糖尿病管理工作的开展。

三、糖尿病患者筛查与登记1.筛查对象社区居民：年龄≥35岁，具有以下任何一项危险因素者：超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、高血压（血压≥140/90mmHg）、血脂异常、有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史等。医院就诊患者：有口干、多饮、多食、多尿、体重减轻等糖尿病典型症状者；或者体检发现空腹血糖异常（空腹血糖≥6.1mmol/L）或餐后血糖异常（餐后2小时血糖≥7.8mmol/L）者。2.筛查方法社区筛查：采用问卷调查收集居民基本信息和危险因素，同时进行空腹血糖检测。医院筛查：对就诊患者进行病史询问，常规测量空腹血糖、餐后2小时血糖等，必要时进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。3.登记内容患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。糖尿病相关信息：诊断时间、诊断依据、治疗方案、血糖监测结果等。危险因素信息：体重、血压、血脂等情况。

四、糖尿病患者随访管理1.随访频率病情稳定患者：每3个月随访1次。病情不稳定患者：根据病情变化，每周至每月随访1次。2.随访内容症状询问：了解患者是否有口干、多饮、多食、多尿、体重减轻、低血糖等症状。血糖监测：测量空腹血糖、餐后2小时血糖，必要时检测糖化血红蛋白（HbA1c）。药物治疗：了解患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用药依从性等，评估药物不良反应。饮食管理：询问患者饮食情况，评估饮食计划的执行情况，给予饮食调整建议。运动管理：了解患者运动情况，评估运动计划的执行情况，指导患者合理运动。心理状态：关注患者的心理状态，了解是否存在焦虑、抑郁等情绪，给予心理支持和疏导。3.随访记录随访人员应详细记录随访内容，包括患者的回答、检查结果、指导建议等。采用电子或纸质健康档案系统进行记录，确保记录的准确性和完整性。4.随访问题处理对于血糖控制不佳的患者，分析原因，调整治疗方案，如调整药物剂量、增加运动等。对于出现并发症或不良反应的患者，及时转诊至上级医院进行进一步诊治，并跟踪后续治疗情况。对于患者在饮食、运动、心理等方面存在的问题，给予针对性的指导和建议，帮助患者解决困难。

五、糖尿病患者健康教育1.教育内容糖尿病基本知识：包括糖尿病的定义、病因、症状、危害等。饮食教育：讲解糖尿病饮食原则，如控制总热量、合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪，介绍食物交换份法等。运动教育：指导患者选择适合自己的运动方式、运动强度和运动时间，强调运动的注意事项，如运动前后监测血糖、预防低血糖等。药物治疗教育：介绍糖尿病常用药物的种类、作用机制、服用方法及不良反应，提高患者的用药依从性。血糖监测教育：教会患者正确使用血糖仪，掌握血糖监测的时间、频率和结果记录方法，指导患者根据血糖情况调整治疗方案。糖尿病并发症防治教育：讲解糖尿病急性并发症（如低血糖、酮症酸中毒等）和慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等）的预防、早期症状及处理方法。心理调适教育：帮助患者了解糖尿病对心理的影响，指导患者应对疾病带来的心理压力，保持良好的心态。2.教育方式集中授课：定期组织糖尿病患者进行集中健康教育讲座，邀请专家或医护人员进行授课，讲解糖尿病相关知识。个体指导：在随访过程中，针对患者的具体情况，进行一对一的健康教育指导。小组讨论：组织糖尿病患者小组活动，让患者相互交流经验，分享治疗心得，提高患者的自我管理能力。健康教育资料发放：为患者发放糖尿病健康教育手册、宣传海报、科普读物等资料，方便患者随时学习。网络教育：利用医院网站、微信公众号、健康APP等平台，发布糖尿病健康教育视频、文章等内容，方便患者获取信息。

六、糖尿病患者健康档案管理1.档案建立为确诊的糖尿病患者建立健康档案，档案内容包括患者基本信息、糖尿病诊断及治疗信息、随访记录、健康体检报告、健康教育记录等。2.档案更新随访人员在每次随访后及时更新患者健康档案信息，确保档案内容的准确性和时效性。患者病情发生变化、治疗方案调整、出现并发症等情况时，应详细记录在档案中。3.档案保管采用电子和纸质档案相结合的方式进行保管。电子档案应定期备份，确保数据安全。纸质档案应分类存放，妥善保管，便于查阅和使用。4.档案使用医院及社区卫生服务机构的相关人员可根据工作需要查阅患者健康档案，用于疾病诊断、治疗、随访管理等工作。严格遵守档案管理制度，保护患者隐私，未经患者同意，不得泄露档案内容。

七、糖尿病患者双向转诊管理1.转诊指征向上转诊：血糖控制不佳，经调整治疗方案后效果仍不理想，血糖波动较大。出现糖尿病急性并发症，如低血糖昏迷、酮症酸中毒等。合并严重慢性并发症，如糖尿病肾病需透析治疗、糖尿病视网膜病变导致视力严重下降、糖尿病足有溃疡或坏疽等。疑难复杂糖尿病病例，基层医疗机构难以明确诊断和治疗。向下转诊：糖尿病患者病情稳定，经上级医院治疗后好转，需要继续康复治疗和长期管理。上级医院根据患者病情，认为转回基层医疗机构进行后续治疗更为适宜。2.转诊流程向上转诊：基层医疗机构医生填写转诊单，详细记录患者基本信息、病情、转诊原因等，将患者转诊至上级医院。上级医院接收患者后，及时进行诊断和治疗，并将治疗情况反馈给基层医疗机构。向下转诊：上级医院医生评估患者病情，确定适合转回基层医疗机构后，填写转诊单，注明患者后续治疗建议等内容。基层医疗机构接收患者后，按照上级医院的建议继续进行治疗和管理。3.转诊跟踪基层医疗机构对转诊患者进行跟踪随访，了解患者在上级医院的治疗情况及转回后的康复情况。上级医院对向下转诊患者进行定期指导，通过电话、远程医疗等方式为基层医疗机构提供技术支持。

八、糖尿病管理质量控制与评估1.质量控制指标糖尿病患者规范管理率：规范管理的糖尿病患者人数/辖区内糖尿病患者总人数×100%。规范管理要求患者健康档案完整、随访及时、治疗方案合理等。血糖控制率：血糖控制达标（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%）的糖尿病患者人数/辖区内糖尿病患者总人数×100%。糖尿病并发症发生率：发生糖尿病慢性并发症的患者人数/辖区内糖尿病患者总人数×100%。患者满意度：通过问卷调查等方式收集患者对糖尿病管理服务的满意度评价。2.质量控制方法定期检查：每月或每季度对糖尿病管理工作进行检查，包括健康档案的完整性、随访记录的准确性、血糖监测数据的真实性等。现场督导：对社区卫生服务机构等基层单位进行现场督导，查看工作开展情况，发现问题及时指导纠正。数据审核：对糖尿病管理相关数据进行审核，确保数据的准确性和可靠性。3.评估方法每半年或每年对糖尿病管理工作进行全面评估，分析管理效果。对比不同时间段的质量控制指标变化情况，评估管理工作的改进效果。根据评估结果，总结经验教训，提出改进措施，不断提高糖尿病管理工作质量。

九、培训与考核1.培训计划制定糖尿病管理相关人员的培训计划，包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间等。培训内容涵盖糖尿病诊疗指南、护理技能、营养知识、运动康复知识、健康教育技巧等方面。2.培训方式内部培训：由医院或社区卫生服务机构的专家进行授课培训。外部培训：选派人员参加上级机构组织的专业培训课程、学术会议等。网络培训：利用在线学习平台，组织相关人员学习糖尿