医保管理制度内控制度

医保管理制度内控制度一、总则1.目的为加强医保管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，提高医保服务质量，依据国家及地方医保政策法规，结合本医疗机构实际情况，制定本医保管理制度内控制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构全体工作人员在医保服务过程中的各项活动。3.基本原则合法性原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，依法开展医保服务。全面性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务管理、费用结算、监督检查等。制衡性原则：明确各部门和岗位的职责权限，形成相互制约、相互监督的机制。适应性原则：根据医保政策变化和医疗机构实际情况，及时调整和完善内控制度。

二、医保管理组织架构及职责1.医保管理委员会成立以医疗机构负责人为主任，各相关职能部门负责人为成员的医保管理委员会。职责：研究制定医保管理工作方针、政策和制度。审议医保管理工作规划和年度计划。协调解决医保管理工作中的重大问题。监督检查医保政策执行情况和医保基金使用情况。2.医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专职管理人员。职责：负责医保政策的宣传、培训和解读。组织开展医保服务质量监控和考核。审核医保费用结算，确保费用准确合理。处理医保投诉和纠纷，及时反馈处理结果。定期分析医保运行数据，提出改进措施和建议。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长。职责：组织本科室医护人员学习医保政策法规。监督本科室医保服务行为，规范医疗文书书写。协助医保管理部门做好医保费用控制和审核工作。及时反馈本科室医保工作中存在的问题。

三、医保政策执行与培训1.医保政策收集与更新医保管理部门安排专人负责收集国家及地方医保政策法规文件，及时掌握政策动态，并定期进行整理和更新。2.医保政策培训制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保费用结算流程、医保违规行为处理等。采用集中培训、专题讲座、在线学习等多种方式，确保全体工作人员熟悉医保政策法规。定期对培训效果进行考核，考核结果与工作人员绩效挂钩。

四、医疗服务管理1.医保服务协议管理医保管理部门负责与医保经办机构签订医保服务协议，并严格履行协议条款。定期对医保服务协议执行情况进行自查自纠，及时发现问题并整改。2.医疗服务行为规范制定医疗服务规范，明确医务人员在诊疗过程中的行为准则，包括合理检查、合理用药、合理治疗等。加强对医务人员的职业道德教育，提高服务意识和责任意识。建立医疗服务质量监控机制，定期对医疗服务质量进行检查和评估，发现问题及时督促整改。3.医疗文书管理规范医疗文书书写，确保医疗文书真实、准确、完整、及时。加强对医疗文书的审核，重点审核医保报销相关内容，防止虚假医疗文书。建立医疗文书档案管理制度，妥善保管医疗文书，以备医保检查。

五、医保费用结算管理1.费用申报与审核临床科室按照医保结算要求，及时准确地填报医保费用申报信息。医保管理部门对申报的医保费用进行初审，重点审核费用的合理性、合规性和准确性。对初审通过的费用，提交医保经办机构进行复审。2.费用结算流程与医保经办机构建立顺畅的沟通渠道，及时了解费用结算政策和流程变化。按照医保经办机构的要求，按时提交费用结算资料，办理费用结算手续。对医保经办机构反馈的费用结算问题，及时进行核实和处理。3.医保费用核算与分析定期对医保费用进行核算，分析费用构成和变化趋势。与历史数据进行对比，查找费用异常的原因，并提出改进措施和建议。为医疗机构制定医保费用控制目标提供数据支持。

六、医保监督检查与考核1.内部监督检查机制建立定期和不定期的医保监督检查制度，对医保管理工作进行全面检查。检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用结算等。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令相关部门和人员限期整改。2.医保违规行为处理制定医保违规行为处理办法，明确违规行为的界定标准和处理措施。对查实的医保违规行为，依据处理办法进行严肃处理，包括批评教育、警告、罚款、暂停医保服务等。将医保违规行为处理情况纳入工作人员绩效考核和诚信档案。3.医保服务质量考核建立医保服务质量考核指标体系，对各临床科室和医保管理部门进行考核。考核指标包括医保政策知晓率、医疗服务规范执行情况、医保费用控制效果、医保投诉处理满意度等。根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对不达标的科室和个人进行督促整改。

七、医保投诉与纠纷处理1.投诉受理与登记设立专门的医保投诉受理渠道，包括电话、邮箱、现场投诉等。对接到的医保投诉进行及时登记，记录投诉内容、投诉人信息、联系方式等。2.投诉调查与处理接到投诉后，医保管理部门及时组织人员进行调查核实。调查过程中，收集相关证据，听取各方意见，客观公正地分析问题。根据调查结果，提出处理意见，及时反馈给投诉人，并跟踪处理结果。3.纠纷协调与解决对于医保纠纷，医保管理部门积极协调医保经办机构、患者及医疗机构相关部门，通过沟通协商、调解等方式解决纠纷。如纠纷无法通过协商解决，引导患者通过合法途径解决，如行政复议、法律诉讼等。

八、医保信息系统管理1.系统安全与维护建立医保信息系统安全管理制度，保障系统的稳定运行和数据安全。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统功能正常，数据准确。加强对医保信息系统操作人员的管理，设置不同的操作权限，防止信息泄露和违规操作。2.信息数据管理规范医保信息数据的录入、存储、查询和使用，确保数据的真实性、完整性和及时性。定期对医保信息数据进行备份，防止数据丢失。按照医保经办机构的要求，及时上传和报送医保信息数据。

九、附则1.本制度自发布