骨科手术同意书模板

第一节创伤骨科

1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书

**市中西医结合骨科医院

肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）

知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疔建议

医生已告知我患有需要在麻辞下进行手术。

肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理灭当将极大地影响肩关节的

功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好,简单骨折可选择切开复位内固

定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩

关节的功能。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严

重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘦管及窦道形成；各种原因伤口

不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中止血带及尿管并发症出现。

7）骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：

a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助

外固定或荤引治疗，双上肢或双下肢不等长；

b）内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；

c）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，

疼痛，活动受限，创伤性关节炎；

d）骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死

e）术后伤口感染，骨髓炎；

f）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。

8）取骨处可能疼痛。

9）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围

软组织继发坏死。

10）术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

11）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

12）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；

13）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

14）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项。如：___________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险'可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医牛共同进行C

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者夫系签名日期年—月—日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

肱骨位于人体上臂，连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身

即可造成相邻神经血管损伤,肱骨干骨折后如采用保守治疗，不愈合及畸形愈合几率很

高，将严重影响受伤肢体的功能。骨折内固定手术，是通过金属接骨板螺钉或髓内钉，

骨折外固定手术是通过外固定架固定，均能达到固定骨折的目的。

肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进行功能锻炼，获

得更好的骨折愈合和功能恢复。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤楼神经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，

手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血,

严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘦管及窦道形成；各种原因伤口

不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中止血带及尿管并发症出现。

7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：

a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助

外固定或牵引治疗，双上肢不等长；

b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存

在一定不愈合几率，可能需要再次手术固定及植骨治疗可能。

8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛,

活动受限，创伤性关节炎；

9）骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死

10）术后伤口感染，骨髓炎；

11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

12）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围

软组织继发坏死。

13）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

14）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

15）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动'脱落或断裂；

16）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

17）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项。如:

4.我理解如果我患有高血压、心脏病,糖尿病、肝肾功能不全'静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式'此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年—月—日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书

**市中西医结合骨科医院

肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）

知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折（累及肱骨圈间的骨折）

和关节外骨折（肱骨雕上骨折），如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根

据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位

内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。

手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。

手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严

重者可致休克，肢体缺皿性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

5）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

7）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

8）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘦管及窦道形成；各种原因伤口

不能一期闭合，需植皮、皮筋移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。

9）术中止血带及尿管并发症出现。

10）骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：

11）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后

可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢不等长；

12）术后骨折再移位；

13）尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；

14）内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；

15）术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；

16）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛,

无力，活动受限，创伤性关节炎；

17）骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死

18）术后伤口感染，骨髓炎；

19）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

20）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛,渗血等症状，甚至周围

软组织继发坏死。

21）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

22）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

24）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

25）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项.如：_______________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压,心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年一月—0

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

4、槎骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）

知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折（累及肱骨跳间的骨折）

和关节外骨折（肱骨牒上骨折），如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根

据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位

内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。

手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。

手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

D麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严

重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

5）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

7）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

8）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口

不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。

9）术中止血带及尿管并发症出现。

10）骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：

11）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后

可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；

12）术后骨折再移位；

13）尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；

14）内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；

15）术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；

16）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵侦，僵直，异位骨化，疼痛,

无力，活动受限，创伤性关节炎；

17）骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死

18）术后伤口感染，骨髓炎；

19）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

20）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛,渗血等症状，甚至周围

软组织继发坏死。

21）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

22）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

24）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

25）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项。如：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官'组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年一月—0

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

股骨粗隆间骨折手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在

麻醉下进行手术。

股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗。对于少数有手术禁忌症或不

愿意接受手术的患者，采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗

能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学

界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定。

股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功

能锻炼，有利于改善生活质量,缩短患者卧床制动的时间，极大地减少褥疮、肺炎、深

静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态娈化的，在整个诊疗过程中均有可能随时

出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。

4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性：

1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严

重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘦管及察

道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮籍移植或延迟关闭等；术后切口

或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。

6）术中止血带及尿管并发症出现。

7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：

a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助

外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；

b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；

8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛,

活动受限，创伤性关节炎；

9）骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死

10）术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；

11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛。

12）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围

软组织继发坏死。

13）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、

泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

14）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

15）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；

16）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

17）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项。如：

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断

引起的相关问题。

7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系________签名日期年一月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

股骨颈骨折空心钉内固定术知情回意至

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在

麻醉下进行手术。

空心钉内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年、或者因身体情况不适合髅关节置换或

者不愿接受联关节置换的患者，对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到

骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈

合、继发股骨头坏死的可能性。

手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疔方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时

出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。

4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性：

1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严

重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘦管及窦

道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮锵移植或延迟关闭等；术后切口

或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。

6）术中止血带及尿管并发症出现。

7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：

8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固

定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；

9）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；

10）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛,

活动受限，创伤性关节炎；

11）内固定术后继发股骨头缺血性骨坏死；

12）术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；

13）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质琉松、血栓闭塞性脉管炎、

泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

14）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

15）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；

16）术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能负重或者不能全部负重；

17）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

18）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项。如:

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断

引起的相关问题。

7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

息者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年一月—0

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式'此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

7、股骨干骨折手术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

股骨干骨折手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉r进行手

术。

股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横

断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；

成人股骨干骨折后，内出血可达500~1000mlo股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位

较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损

伤，或累及相邻关节，如膝关节、髓关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。

常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。

股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损

伤，为骨折愈合与术后功能谈炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折

分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合

并症情况等因素有直接或决定性关系。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严

重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，

需大量输血，甚至死亡可能。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

5）伤口并发症：出血、血冲、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口

不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤

等出现。

7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：

8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固

定或牵引治疗，双下肢不等长；

9）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟'畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术；

10）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛,

活动受限，创伤性关节炎；

11）骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死

12）术后伤口感染，骨髓炎；

13）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛,

麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需

进一步治疗可能。。

14）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围

软组织继发坏死。

15）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，

术中牵引复位导致继发性骨折可能。

16）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、

泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

17）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴R导致创伤部位再骨折，需

进一步手术可能；

18）骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能；

19）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；

20）因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；

21）术后功能隙碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能；

22）骨折对位，对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能；

23）感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；

24）股骨感染、坏死，骨切除、置换可能；

25）再骨折可能，进一步治疗可能；

26）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；

27）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；

28）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

29）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

别注意的其他事项。如：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，头生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险'可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年一月—日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉

下进行手术。

胫骨平台骨折属于关节内骨折，可由间接暴力或直接暴力引起。力的传导由足沿胫

骨向上，作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。

当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折

或韧带损伤。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，

将产生骨关节炎改变，并严重影响膝关节功能，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧

带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月

板的损伤。且胫骨平台处为宓质骨，骨折后常伴有大量骨缺损，常需植骨治疗具体术式

需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开复位内固定+植骨术，必要时一期或二

期修复韧带等损伤。

胫骨平台骨折切开复位固定手术目的是尽可能解剖复位骨折，填补骨缺损，修复相

关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留膝关节功能。患者预后还

与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发

症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。

手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具休的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致用应肌肉功能失支配，引起

肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血,

严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡；

5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合'感染，痿管及窦道形成；各种原因伤

口不能一期闭合，需植皮、皮渡移植'手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口

或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损

伤尿道、膀胱等。

7）骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术：

a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨圻畸形愈合，术中'术后可

能需辅助外固定或牵引治疔，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪

栓塞可能，严重可致生命意外；

b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟,畸形愈合或骨折不愈合，需二

次植骨治疗可能；

c）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化,

疼痛，活动受限，创伤性关节炎；

d）骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。

e）术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等；

f）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨

处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排

异反应，感染，需进一步治疗可能。

g）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛,渗血等症状，甚

至周围软组织继发坏死。

h）术中或术后发现合并韧带（前后交叉韧带，内外侧副韧带等），软骨，半月

板等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。

i）术中韧带重建，修复，半月板切除、修复可能。

j）术中辅助关节镜探查'修复可能。

8）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥范、废用性骨质疏松、血栓

闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

10）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；

11）因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；

12）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨而、内固定物松动、脱落或

断裂；

13）术后关节功能障碍，膝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，膝内、外翻畸形，创伤性

关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解'置换等，骨缺损需重建膝关节

可能。

14）术后并发膝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。

15）术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。

16）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗；

17）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

18）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属

特别注意的其他事项。如:

4.我理解如果我患有高血压、心脏病,糖尿病、肝肾功能不全'静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系________签名日期年—月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

踝关节骨折切开复位固定术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在

麻醉下进行手术0

踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结

构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端

稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同

可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据A0分型可分为A/B/C三型骨折。踝关节骨折属于关

节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不

稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复

位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。

手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治

疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体

内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

D麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢

体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严

重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现：

a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡；

5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘦管及窦道形成；各种原因伤口

不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创

口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤

尿道、膀胱等。

7）骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术：

a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能

需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞

可能，严重可致生命意外；

b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次

植骨治疗可能；

c）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，

疼痛，活动受限，创伤性关节炎；远期行踝关节融合或置换可能。

d）骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。

e）术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等；

f）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处

可能疼痛'麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反

应，感染，需进一步治疗可能。

g）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至

周围软组织继发坏死。

h）术中或术后发现合并韧带（下胫腓联合韧带，内外侧副韧带等）、软骨等损伤，

无法一期修复，需再次或多次手术可能。

i）术中韧带重建，修复，软骨碎片切除、修复可能。

j）术中辅助关节镜探查,修复可能。

8）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭

塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

10）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；

11）因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；

12）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断

裂；

13）术后关节功能障碍.踝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节

炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解'融合、置换等。

14）术后并发踝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。

15）术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。

16）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗；

17）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

18）除，述情况外，本医疗措施尚可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别

注意的其他事项。如：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管

意外，甚至死亡。

5.我理解术前'术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系______签名日期年—月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书

**市中西医结合骨科医院

骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

___________________________________________________________________________手术。

胸腰椎压缩性骨折多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生，多以疼痛为主要

表现。轻微暴力即可导致压缩骨折。多发生于胸1