2025脑卒中后视力障碍的研究进展

2025脑卒中后视力障碍的研究进展脑卒中是威胁人类健康的常见慢性病之一，已成为导致人类死亡的第二大原因，是中国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担五大特点，美国脑卒中协会调查数据显示，每年新增病例近80万。到2038年，受脑卒中影响的加拿大人预计将增加到654000-726000例。中国总体脑卒中终生发病风险为39.9%,居全球首位，中国脑卒中所致伤残调整寿命年远高于英、美、日等发达国家同期水平。脑卒中后视力障碍表现为视力低下、眼动和视野异常、视知觉障碍。脑卒中后新发视力损害的发生率约为60%,视力障碍本身或合并其他与脑卒中相关的残疾对生活质量造成重大影响，其影响大多数脑卒中幸存者重返工作、业余爱好和家庭生活等方面，且容易出现意外事故、跌倒率上升、社会孤立、丧失自信、行动能力受损、生活质量下降、情绪变化和焦虑抑郁，给家庭和社会带来沉重负担。目前脑卒中康复的重点是物理治疗，以改善患者肢体功能和平衡，参与日常生活活动及针对沟通困难的言语和语言治疗。然而许多康复策略需要视觉输入，如在有潜在障碍的环境中移动，识别物体的深度和位置等。因此，加强脑卒中患者视力的全面评估，早期识别、干预及康复治疗具有重要临床意义。目前，国外学者对脑卒中后视力障碍的相关研究较多，而国内研究相对缺乏。本文结合国内外研究现状，从脑卒中后视力障碍的流行病学特征、对患者的影响、国内外研究现状、评估、干预方法等方面进行综述，旨在为脑卒中后视力障碍患者的早期识别、干预及康复治疗提供一定理论依据。01脑卒中后视力障碍的流行病学特征一项对1295例急性脑卒中幸存者的前瞻性研究报道，视力问题的发生率为58%-73%,脑卒中新发视觉后遗症的发生率在所有脑卒中入院患者中为48%,在所有进行视觉评估的脑卒中幸存者中为60%。其中，中央视力丧失发生率高达70%,视野丧失发生率为5.5%-72%,眼动问题发生率为22%-54%,视觉知觉问题发生率为14%-82%。视觉症状往往被患者及医护人员忽视，Rowe等报道55%-62%的视觉问题无易被忽视，造成误诊、漏诊。约50%的患者无论视力障碍类型如何，并无任何自觉症状。52%-70%的脑卒中幸存者存在感觉视觉缺陷，而平均76%的脑卒中幸存者存在视觉知觉缺陷。研究显示，约2/3的轻卒中后立即(即7d内)出现伴对侧视野缺损的视力下降。虽各研究之02脑卒中后视力障碍对患者的影响现与视力受损有关，以为是其他方面问题，如年龄、疲劳和四肢无力。Pedersen等对144例脑卒中患者进行3-4a随访，以探讨脑卒中后长期疲劳之间的影响因素，结果显示视觉障碍对脑卒中后严重的长期疲劳有独立影响，脑卒中后疲劳严重影响患者生活质量。视觉问题可能对患者参与康复计划、日常生活自理能力和生活质量产生负面影响，使患者出现社交孤立、独立性差、行动不便和抑郁等问题。据了解，某些患者脑卒中后其他功能恢复良好，但视力仍较差，不适合驾驶车辆，给患者生活造成不便，从长远看，个人、卫生保健人员和社区都承受很大负给社会带来巨大经济成本。脑卒中后未能识别视力障碍给患者在疾病的应对、进一步康复和生活质量方面带来严重的负面影响。03脑卒中后视力障碍患者的国内外现状据报道，视觉问题是急性脑卒中的潜在并发症。中国一项研究显示，约50%的患者不知道突然的视力模糊是脑卒中的预警信号。另一项研究发现，后循环梗死患者的溶栓治疗率低于前循环梗死，这可能是由于后循环梗死的症状，如视力障碍在脑卒中识别中特异性较低，导致延迟入目前无标准化的筛查或转诊方案，由于筛查不良，相当一部分视力有问题的患者未被发现，因此未得到干预或管理。英国和美国的研究也显示缺乏对脑卒中后视力问题的重视和结构化评估。Rowe于2010年报道称45%的脑卒中医疗机构未为脑卒中患者提供正式的视力评估。目前尚不清楚有多少视力障碍患者未被发现，由于沟通、认知或其他原因未能报告视觉症状。2018年英国发布的《英国国家脑卒中指南》中推荐眼科医师作为急性脑卒中单元多学科团队的核心成员。美国的一项研究建议对脑卒中相关的视觉障碍进行全面筛查，同时医护人员和医保相关人员应关注脑卒中后眼部疾病的医保付费编码，帮助患者实现高效转诊，给予适当眼部干预，从而获得脑卒中后最佳视力结局。加拿大制定的最佳实践建议推荐对所有脑卒中患者进行视觉、视觉运动和视觉感知缺陷筛查，并将其作为脑卒中康复评估的常规部分。目前国际上仍缺乏标准化的脑卒中后视力筛查、评估及治疗方案。研究显示，不仅患者不知道脑卒中会导致视力障碍，而且许多医疗卫生保健专业人员也忽视这一点。脑卒中单元亦缺乏对视觉问题的关注，虽脑卒中单元对患者进行较为全面的评估，但往往将重点放在身体的其他功能上，如运动功能、吞咽功能、认知功能等，对脑卒中后视力障碍重视度不够，缺乏全面评估、随访，且卫生保健及康复治疗中并未纳入脑卒中后视力的康复治疗。许多脑卒中幸存者认为视力障碍是阻碍其恢复正常生活和活动的最重要因素，如果提前了解视力障碍是脑卒中后严重的后遗症，其会选择接受适当的视力康复，改善脑卒中后的结局。由此可见，视力障碍缺乏系统的评估、治疗或康复，对个人、家庭和社会造成严重影响。为提高公众认知，医疗保健机构发起许多脑卒中常见症状的科普活动，但大多遗漏对视觉症状的宣教，因此有必要将详细的脑卒中后视力并发症知识纳入脑卒中宣传科普。04脑卒中后视力障碍的评估脑卒中幸存者及照护者强烈建议对眼动问题(即复视、眼睛不聚焦、眼球震颤和眼睑闭合不全)及感知问题(即区分颜色困难、深度知觉丧失、周边视野丧失、忽视和视觉处理受损)进行更全面的评估。一项脑卒中患者视力筛查与评估的德尔菲专家共识提出，视力筛查内容应包括病史、视觉体征临床观察、视力、眼位、眼球运动评估、视野评估、视觉忽视评估、功能性视力评估和阅读评估9项内容。中国一些学者建议为脑卒中患者制定视觉筛查管理方案，减少遗漏，并通过早期治疗及康复最大限度恢复患者视觉功能，减少跌倒等并发症的发生，改善患者的心理状态和生活质量。4.1评估时机脑卒中后视力损害与患者所接受的评估和护理有显著相关性，因此，建议所有脑卒中幸存者在脑卒中发病后的早期进行视力障碍筛查，并保证转诊进行眼科专科评估和针对不同视力障碍的个体化治疗。一项脑卒中后视力障碍症状的多中心前瞻性研究报道，首次出现视觉症状的时间为脑卒中发作后的中位第3天，平均16.0d。近90%的脑卒中幸存者在超急性或急性期(发病后2-30d)诊断出视力问题，视力评估异常的患者往往脑卒中严重程度更高，因此早期视觉筛查和评估是关键，可在脑卒中发病后72h内进行，对于前期由于病情严重无法评估的患者，可在脑卒中发病后1周内进行评估。康复过程中进行全面视力评估和有针对性的视觉康复训练是最大程度提高患者视觉功能的关键。视觉注意力不集中和功能性视力评估的特定部分是脑卒中小组成员(如职业治疗师)评估的关键领域，不需要正式的眼科培训。4.2评估工具对无法获取专业眼科评估的患者可使用VISA视力筛查量表或StrokeVision应用程序等脑卒中视力筛查工具，对视力、视等开发了一种专门针对脑卒中后各种视力障碍患者报告的生活质量结伤相关视觉损伤影响问卷(braininjuryassociatedvisualimpairmentimpactquestionnaire,BIVI-IQ-15),包含4个维度、15个条目，用于评估伴其他损伤的视力障碍脑卒中患者的视觉相关生病率高达56.6%)、失语的患者缺乏特异性的评估工具，未来研究应05脑卒中后视力障碍患者的干预方法Jorge等研究显示15.8%的脑卒中患者同源性视野缺损在发病6个月后有所改善。Tharaldsen等进行一项多中心前瞻性研究，通过对76例脑卒中患者入院2周内及6个月的眼科检查及视觉相关生活质量的评估，发现4/5的枕叶梗死患者存在视野缺损，随后在6个月的随访中发现视野缺损的改善率>50%。由此可见，脑卒中患者视野缺损状况在发病6个月左右部分恢复。同侧性偏盲是视野缺损的常见类型，研究显示非侵入性脑刺激(经颅直流电刺激及重复性经眶交流电刺激)可改善这一症状。Räty等进行一项随机双盲三臂的多中心研究，分为经颅直流电刺激和重复性经眶交流电刺激组、经颅直流电刺激与对照组、重复性经眶交流电刺激组与对照组，以干预前后及治疗后第8周随访时视觉功能为结局指标进行评估，结果显示经颅直流电刺激可改善对侧眼的视野，重复性经眶交流电刺激可改善中央凹的敏感性，而经颅直流电刺激/重复性经眶交流电刺激对动态视力、阅读水平和视野均有一定提高，但并不优于其他组，可能与样本量较虽有多种治疗视野丧失的干预措施，但无足够高质量的研究证明治疗方案的真正效果，建议采用代偿性策略治疗脑卒中后视野丧失。即使无足够证据支持视野缺损通过康复恢复，但科学的验光配镜、视力康复训练、个性化的康复信息和指导也可改善视功能并提高视力障碍患者的适应能力。5.2眼动障碍眼动障碍的治疗是恢复性、代偿性或替代性的。眼罩或单眼棱镜可有效阻断或矫正眼动障碍引起的复视，补偿视觉扫描和搜索训练对脑卒中幸存者有益。5.3中心视力下降对于即使配戴眼镜仍有中心视力下降的患者，可使用放大镜等低视力辅助设备，其他低视力辅助设备有电子和非电子光学辅助工具、彩色滤镜等。5.4空间忽视脑卒中后空间忽视有多种治疗方法，最有效的方法是代偿性扫描治的治疗方法。王雅楠等将30例缺血性脑卒中后空间忽视患者随机分为2组，试验组在常规治疗的基础上给予经颅直流电刺激，每次20min,每周5次，共4周；对照组在常规治疗的基础上给予假刺激，结果显和改良Barthel指数(modifiedBarthelindex,MBI)评分显著高于对照组。空间忽视的其他治疗方法有视觉扫描训练(包括视觉搜索、数字检测、图形复制、图片探索、阅读和写作)、棱镜适应、非侵入性的方法(如视觉扫描、反馈或提示、虚拟现实和心理实践),重点是弥补视觉缺陷；自下而上的方法(如棱镜、半视野、肢体活动)旨在进行视觉补偿。视觉补偿训练有助于视力转归。Rowe等创建了脑卒中-视碍和感知问题，以预防和(或)减轻其后果。未来的研究应针对患者的06思考及展