《上海市三级综合医院评审标准》

第一类指标必备标准（评审周期内）

项目主要内容通过

服务他IH服务范围置ife多个区域，为国冢级、市级或区级医疗中心，承担一定数GI的外省（市）或周边区域诊疗任.％,

医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构,

规校与设置医院规模和基本设置符合P.生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）J所要求的三级综合医院标准.

1.执行国家基本药M制度，按国家有关规定优先使用册本药物。

2.参加医疗紧总救治体系.完成突发公共6件的紧急医疗救援任务，

3.承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务.

4.在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。

医院公益性

5.执行政府指令，承担对口支援县快院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗政治任务，

6.积极落实各项控费措施,严格控制医药次用不合理嫡长.

7.特需床位的比例不超过总床位数的16）,特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10怛

8.在社会评价曲机抽样中获得较高淌愈度,上一年度对外公示的万人问卷调查清尊吱＞85%.

1.医院年度校验合格，无区缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件.

2.医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外也租、承包科室和仪器说各等情况。

3.在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格.短期外来卫生技术人员符合执业登记规定,手续完备・无违规情况.

4.严格执行本市医疗服芬、药品、医疗岩械价格管理政策，无组织行为的理大违现收费的况.

依法执业

S.使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及插自装得情况，

6.执行医保政策,无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系,或取消医保定点资格的情况.

7.实施患者安全目标，无火灾、放射源池M、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的空大安全事故，

8.无虚假医疗广告和属丁切织行为的出具盅假医疗文书情况。

9.无完全贲任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为.

第二类指标准入标准（100分）

编号泮审项目分值评审标准评审方法评审结果得分

1核定床位数10D500张10分L查有关文件核定床位=张

2.<500张0分2.查医院统计资料

2床位使用率101.)90%10分有医院统计资利.并与卫生行政床位使用率%

2.285%8分部门统计报表核。

3.<85%。分

3出院患者平均住101.W10天10分查医院统计资料,并与卫生行政平均住院床日天

院床日2这.12天8分部门统计报表核对（干部病房除

3.W14天6分外）

4.>14天3分

4年门急诊人次101.2t3：110分年开放床日数=开放床位数X365年门急诊人次：开放床日数

:开放床口数2云.2.5：18分X0.93（部标床位使用率）.数

3.^2：16分据与卫生行政部’1统计报表核对

4.<2：12分

S下拉人用牙备比101全院P技人力：榜定床付杳人！K部门奈料P技人吊：核定床位

例1.33：1以上5分护理人员：开放床位

1.26：1以上4分

1.15：1以上2分

2.全院护理人员：开放床位

0.6：1以上5分

0.5：1以上4分

0.4：1以上3分

6崎床医技科室科101.临床次技科室科主任正离职称比例查人事部门资料，职称证书和学科主任正高职称比例％

主任职称配备和正高职称90%以上5分位复印件

尚级职称医师比正离职称80%以上4分

例正高职称70%以上3分

2.临床医技科室医师岛线职称比例医师高级职称比例％

高缎职称20%以上S分

高级职称18%以上4分

高级职称16%以上3分

编号评审项目分值评审标准评审方法评审结果得分

7高学位医师比例61.硕士以上250%6分查人事部门资料和学位证书复印硕士学位以上%

2.硕士以上240%5分件

3.硕士以上学30%4分

4.硕士以上》20%3分

8重点学（专）科101.重点学（专）利查有关文件、科教处（科）资料

D国嚎级医学重点学（专）科1个以上.

和技术能力及学科建设计划项目书国家级医学重点学（专）科

或市医学近点学科2个以上7分个

⑵市医学近点学科1个以上5分市医学重点学科个

⑶市医学重点专科2个以上4分

市医学重点专科1个以上3分

巾越学重点专科个

2.有市级专业技术质量控制中心3分

市侦量控制中心个

9医苧教仃101.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分杳有关文件及科故处（科）资料附属医院口教学医院口

2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分招生或毕业人数

3.市级住院医师规范化培训基地2分博士硕士

住院医师现就培训赢口

4.有国家级医学维续教行项目2分

5.承担高等学校教材《教科书》编撰工作2分国家级医学维续段自项目口

（副主纲以上2分，编委1分）品等学校教材：薪委U

副主编口主捣口

10科研项目与成果141.科研立项（第•负责人为本单位）连看文件及相关证书（评审期L科研立项：

⑴国家级2项或市、部级4项及以上3分内）国家级项

②国家级1项或市、部级2项或同娘4项以上2分市、部级项

⑶市、部级1项或局级2项以上1分同级项

2.科研成果：

2.科研成果（第一负责人为本单位）

市、部级二等奖以上项

⑴国家级奖1项或市、部皴二等奖2项5分

三等奖项

⑵市、部级二等奖1项或二等奖2项4分

同级二等奖以上项

㈤市、部级三等奖项或局级：等奖项

12三等奖项

或三等奖项分

333.国家药物够床试验机构

3.有国家药物临床试验机构2分有口无口

4.有中级以上的实验室2分4.市级以上实验室

5.专利有口无口

⑴获得发明专利项或5.获得发明专利项

获得实用新型专利＞3项2分获钳实用新型专利项

⑵获得实用新加专利》1项1分

.准入标准评审总得分：

第三类指标基本标准(1000分)

第一部分改进医院服务管理(80分)

一、开展预约诊疗(10分)

评审结果及扣分原

评审项目分值评审要点评审方法得分

因

(一)预约诊疗51.实行多种形式的预约诊疗服务(电话、现场检查：

服务网络、现场等)，有条件者可试行门诊(1)查预约诊疗登记资料(包括：

24小时挂号及预约服务。电话、网络、现场)。

2.探索门诊和出院患者狂诊的中长期预约(2)了解中长期狂诊预约及提高预

管理办法，有逐步提高预约比例的措约比例的措施。

施。(3)查双向转诊记录与慢病管理情

3.建立与社区卫生服务机构和基忆医疗机况。

构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿

痛、高血压、糖尿病等出院后的患者进

行跟踪管理。

(-)预约诊疗51.制定预约诊疗工作制度及流程，有医院查文件：

管理领导分管，职能部门负责实施，并建立(1)预约诊疗工作制度.

工作方案和协调机制。(2)出诊人员(包括各级专家)管

2.制定出诊人员(包括各级专家)出诊管理制％

理制度，特殊情况需变动出诊时间应提现场检查：

前公告。(1)查预约诊疗流程。

3.提倡预约挂号采取实名制。加强“号(2)行有无无故停诊，有无故停诊

源”管理,严管倒号牟利。监测统计指

标。

<3)查变动出诊时间提前公告情

况。

(4)查严管倒号的措施。

二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12分)

评审结果及扣分原

评审项目分值评审要点评审方法得分

因

(-)优化门诊41.优化门诊流程，布局结构合理，缩短候现场检查：

流程，缩短候诊诊时间，有患者就诊服务流程.(1)报踪门诊就诊流程，杳门诊布

时间2.公开出诊信息，提供咨询服务。局、流程是否合理，患者就诊是否

3.合理调配医疗资源,医务人员按时出方便。

诊，做好门诊和辅助科室之间协调配(2)查医务人员出诊信息的公开和

合，鼓励开展节假日门诊。提供咨询服务的情况。

(3)查准时开诊情况和节假日门诊

开设情况。

(二)连贯医疗41.忠者从就诊(急诊、门诊)到住院、出现场检查：

服务，落实便民院、健康指导均可获得连贯的服务，各⑴查诊疗环节的有序衔接.

措施诊疗环节有序衔接。(2)查便民相关举措和落实情况。

2.门诊设导诊员，有便民服务措施并落(3)查导诊员工作情况及服务规范

实。知晓情况。

3.对高热患者、重症患者、70岁以上老人(4)查特殊人群优先就诊落实情

应优先况。

安排就诊。(5)查医院志愿胆务记录：医护人

4.倡导“志愿服务在医院”活动，探索志员下社区、

愿服务社会志愿者进医院等资料。

的新模式。

(三)创建无烟41.成立控烟领导组织，制定相应的规章制查文件：

医院，室内区域度和奖惩措施。(1)控烟工作及奖惩的相关制度。

全面禁烟2.开展多种形式的控烟宣传和教育。现场检查：

3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电(D套戒烟教育宣教资料和禁烟标识。

话。(2)查控烟措施的落实情况和职能部门

4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主日常督查、改进记录。

动及时对吸烟人员进行劝阻.做到室内(3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨

环境无烟头、空气无烟味。询电话设置情况。

(4)查医院内环境他控烟效果和现场劝

用情况。

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)

评审结果及扣分原

评审项目分值评审要点评审方法得分

因

(~)加强急诊51.有完善的分诊体系，实施急诊分区救现场检查：

绿色通道管理治，建立急救“绿色通道”，标识明显，(1)报踪危重患者就诊流程。

确保畅通。(2)杏急诊布局、分区救治情况。

2.紧急救治的危重患者实行“先抢救后付(3)查绿色通道标志是否清晰，运

费”。转是否畅通，病员在抢救室停留时

3.与120建立联动协■调机制,为“120急救间。

网络”成员单位，与社区卫生服务机构、(1)查是否为“120急救网络”单

基以医疗机构建立急诊、急救转接服位。

务。(5)查急诊全天候连续服务情况。

4.急诊各部门提供全天候连续服务”

6

★(-)急危重51.加强急诊预检、分诊管理，及时救治急查文件：

症患者就诊管理危重症志者，有效分流非急危重症患(1)急诊首诊负贵制、紧急抢救和

者，落实首诊负贡制.会诊相关制度.

2.制定重大突发公共事件救治预案，定期现场检查：

评价处理紧急事件的反应能力.(1)查紧急事件处理和重大突发公

3.建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、共事件救治预臬和救治实例的相关

脑卒中等重点病种紧急救治流程与规资料。

范，流程上墙。确保抢救流程的连续(2)查急诊首诊负交制落实情况。

性。(3)查重点病种救治流程与规范上

1制定并落实紧急抢救和会谬制度，建立墙公示情况。

科室间协作机制。急诊会诊应在规定时(4)重大抢救和急危重症患者分流

间内到位。执行情况的相关资料。

(5)查急诊会诊10分钟到位情况.

四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)

评审结果及扣分原

评审项目分值评审要点评审方法得分

因

(-)改善住31.完善患者入院、转院、转科服务管理，查文件：

院、转院、转科改进服务流程，提供连续医疗服务。(1)入院、转院、转科制度和流程。

服务流程2.制定合理、便捷的急诊收入院制度；危(2)转院转科交接制度。

重患者应先抢救并及时办理入院手续。现场检查：

3.制定转院、转科交接制度，确保病历和(1)杳入院、转院、转科流程。

检查等资料的交接安全，保障诊疗的连(2)跟踪1名经急诊入院的住院患齐和

续性。1名转科或转院患者，杳服务流程

和交接情况。

(3)职能部门对交接制度与流程进行检

查与评估，对存在何题有整改措施

和效果评价。

（二）规范出31.出院、转科记录应按《病历书写基本规现场检查：

院、转科医疗文范》的要求书写并保存.（1）抽5例出院、转科病史，查出院小

书2.出院时给患方相应的康夏指导，提高患结、转

者健康知识的知晓度，加强出院患者随科录书写规范.

访预约管理。（2）抽查5例相关病史有无康且指导的

3.出院时患者提出需复印病历中的客观资内容。

料时，准予更印。（3）询问1位当日出院患者，康友指导

内容的

知晓情况。

五、医疗保险服务和价格管理（15分）

评审结果及扣分原

评审项目分值评审要点评审方法得分

因

(一)医保服务21.有专(兼)职部门或人员负贡医保管现场检查：

管理理。(1)有无医保管理的专(兼)职部

2.医院对相关医疗保险政策、法规有公门和人员。

示。(2)查历次医保政策公示材料记

3.告知医保患者及家屈相关医保信息与自录。

负费用的诊疗项目。(3)查病史中自焚项目告知单和患

4.推进持卡(医保卡、居保卡等)就诊实方签名.

时结算，除个人应缴部分外，其余均由(4)查现场持卡患者就诊结和方

医疗机构和医保机构直接结算.式。

5.本市医保患者门急诊豆诊率不超过医保(5)查本市医保患者门急更诊率。

局下达指标。

★(-)医保费101.本市医保患者药品总费用占医保总费用现场检查：

用控制管理和全比例不超过医保局设定的标准。(1)杳本市医保患者自费药品和自

院药占比2.本市医保患者自费药晶和自费项目总费费项目总费用和医保患者总费用。

用比例不超过医保患者总费用的15%°(2)杳本市医保患者药品总费用比

3.全院药品总收入占医疗总收入比例不超例。

过48%,(3)查药品总收入和医疗总收入比

例.

(三)价格公示31.公示服务价格：收费项目编码、项目名现场检查：

和收费管理称和价格标准。建立信息及时变更的渠(1)查是否有电子屏、网站、公示

道和流程。栏等多种价格公示途径，价格变更

2.提供医药(含医疗器械)价格、费用查时及时公示。

询和费用明细清单；按患方需求，提供(2)查医药价格及费用杳询服务，费用

住院患者,‘一日清',账单。明细清单(“一日清”账单)。

3.费用结算方式便捷，出院结算全年无(3)查2位住院患者对费用查询知

休，倡导“先诊疗后结算晓情况.

4.聘请社会监督员，接受对医药价格及收(4)查出院结算全年无休具体措

费监督和投诉，公示价格举报和服务监施。

售电话.物价员提供咨询服务.(5)查医药价格咨询或投诉由专人

负贡解答和处理情况。

(6)自公示价格举报、服务监督电

话及咨询服务的记录。

六、维护患者的合法权益(15分)

评审结果及扣分原

评审项目分值评审要点评审方法得分

因

★(一)患方的51.制定医患沟通制度，告知患者与家属应查文件：

知情权和选择权有权利和义务。(1)医患沟通、匪护与尊重患者权

2制.定维护与尊里患者权益的服分规范与益的相关制度.

措施。现场检查：

3.患者和其法定代理人对病情、诊断和医(1)查入院告知书和门诊公示栏，

疗风险等有知情权，对治疗措施有选择内容包括：知情同意、参与选择、

权。在手术或创伤性操作、麻醉和输血保护陷私、投诉渠道和患方义务

前，均须获得患方书面知情同意。等。

(2)0询问1位患者知情选择权的知

4.将维护患方权益列为患者满意度调查的

重要内容。晓情况。

(3)抽查5例相关病史的知情同意

书。

(4)查医院患者满意度测评资料中

有无维护患方权益的内容，包括测

评结果和改进措施。

(二)实验性临41.涉及以忠者为对象的实验性临床医疗，查文件：

床医疗和知情同严格执行国家法律、法规及部门规章，(1)开展实验性临床医疗管理制度

10

意管理并制定相关管理制度和程序。和项目目录。

2.建立伦理委员会，有实验性临床医疗技现场检查：

术操作项目目录，经伦理委员会审定。(1)查伦理委员会审查记录。

有实验性临床医疗技术操作项目目录，(2)查相关病史5例，有无贡任者

经伦理委员会审定。处名和知情同意书。

3.对医务人员进行相关制度和目录的培(3)查2名相关关务人员对实验性

训，医务人员知晓相关规定。临床医疗技术项目、制度及程序的

4.遵循自愿免费原则，获得患者书面知情知晓情况。

同意后，方可进行临床试验，并保护患(4)查开展实验性临床医疗(临床

者随私。人体试验)患者书面同意书。

(5)查有无保护患者除私的相关措

施。

评审结果及扣分原

评审项目分值评审要点评审方法得分

因

(三)保护患者41.制定保护患者隐私权的相关制度和措查文件：

陷私权，黑或民施，医务人员知晓并予以落实。(1)保护患考隐私权的相关制度。

族习惯和宗教信2.门诊、急诊、医技科室、病区提供保护(2)尊重民族风俗习惯及宗教信仰

仰患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露煞体相关制度。

时有遮隔措施。现场检查：

3.对患者疾病信息及其他个人信息有保密(1)杳门急诊、去技、住院等场所

措施。诊疗活动时有否保护隐私措施。门

1.制定尊重患者的民族风俗习惯及宗诊”一人一诊室”，诊疔、检查时

教信仰的相关制度.相关员工应知晓并有遮隔。

予以落实。(2)查患者疾病信息保密落实情