常见急诊心律失常的诊断和治疗

常见急诊心律失常的诊断和治疗田杰重庆医科大学儿童医院心内科Children’sHospital,ChongqingMedicalUniversity心脏传导系统Cardiacconductionsystem心律失常对于个体是否构成急诊取决于心功能状况频率快速或缓慢的程度持续的时间对血压和心肌灌注的影响年龄和精神状态等急诊心律失常心电图特征提示的心律失常诊断表心动过速规那么不规那么宽QRS窄QRSVT室内差异传导束支传导阻滞旁道前向传导PSVT宽QRS窄QRS房颤合并

束支传导阻滞

房颤房扑PSVT伴抗心律失常药物的分类及作用机制分类作用机制抑制0相除极对复极的影响代表药物Ⅰ类膜稳定剂Ia中等度延长奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺Ib弱缩短利多卡因、慢心律Ic强不明显心律平、氟卡胺、

英卡胺Ⅱ类β受体阻滞剂极弱缩短普萘洛尔、美托洛尔

Ⅲ类延长复极药物无明显延长胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺Ⅳ类钙拮抗剂抑制4相除极不明显地尔硫卓、维拉帕米(异搏定)

PSVT分两大类自律性增高-异位性折返-折返性房室结内折返房室折返

窦房结折返房内折返阵发性室上性心动过速(PSVT)房室结内和房室折返心动过速90%阵发性室上性心动过速(PSVT)旁路折返室上速阵发性室上性心动过速的治疗治疗原那么病因发病机制持续时间心功能状态阵发性室上性心动过速的治疗婴儿刺激迷走神经法：潜水反射无或轻度心衰，血压正常兴奋迷走的措施一方面治疗心动过速，另外有鉴别作用。只有室上速可以因兴奋迷走而突然终止，而其他快速心律失常或无反响或逐渐减慢心率。阵发性室上性心动过速的治疗婴儿心律平：可首选，作用快、复率高、副作用小、剂量1～1.5mg／kg参加10％葡萄糖10

～20ml中3～5分钟内静注，如无效，10～20分钟可重复。不超过3次。ATP或腺苷：高效复律快，初始50～100µg/kg，弹丸式的快速静注。无效加倍,最大剂量250～300µg/kg。无或轻度心衰，血压正常阵发性室上性心动过速的治疗婴儿地高辛或西地兰

能控制大局部各种类型的PSVT

治疗婴儿PSVT的首选药物

转复率仅60%，起效较慢

西地兰静注：10µg/kg，1～2小时无效时重复1次无或轻度心衰，血压正常阵发性室上性心动过速的治疗无或轻度心衰，血压正常阵发性室上性心动过速的治疗婴儿直流电击

电能量0.5～1.0ws／kg

正在使用洋地黄类药物者禁用食道心房调搏

超速起搏或心房程序刺激终止PSVT

对病窦综合征合并的PSVT较为适宜无或轻度心衰，血压正常阵发性室上性心动过速的治疗无或轻度心衰，血压正常阵发性室上性心动过速的治疗伴心衰，血压正常婴儿或年长儿直流电击食道心房调搏地高辛或西地兰阵发性室上性心动过速的治疗伴或不伴心衰，血压降低阵发性室上性心动过速的治疗阵发性室上性心动过速的治疗P波消失、代之以一系列大小不同、形态各样、间 隔极不规那么的颤抖波〔f波〕频率350-700次/minQRS波多为室上性型室律很不规那么心房颤抖(Atrialfibrillation)的特点：心房纤颤的治疗持续性房颤

去除诱因后常可明显好转 长期口服洋地黄制剂，留神室率加快或心衰加重时，需分析药量缺乏或过多，血清地高辛浓度 协助药物：钙离子拮抗剂维拉帕米

或β受体阻滞剂心得安心房纤颤的治疗P波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的扑动波〔F波〕，频率300-400次/min，节律匀齐QRS波群呈室上性型室律规那么，房室传导可按不同比例：如2:1、3:1、4:1等传导心房扑动

(Atrialflutter)的特点：多为阵发性，少为持续性房扑不如房颤常见同步直流电复率高达90%～100%，应首选控制心室率的药物同房颤，但效果往往不满意心房扑动的治疗室性心动过速〔简称室速〕阵发性室速室性心动过速的诊断特发性室速多见于无器质心脏病的青少年病症轻，耐受好，预后较佳右室特发性室速(多起源于右室流出道)

左束支阻滞图型，多为运动或异丙肾诱发左室特发性室速(起源于左后分支)

右束支阻滞图形室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断尖端扭转性室速尖端扭转性室速阵发性室速终止治疗血液动力学稳定 利多卡因：半减期短，作用发生与消失均很迅速，对血 液动力学也无明显影响，使用平安，是紧急情况下治疗室 速的首选药物。对急性室速疗效好，而对慢性、反复发作 的室速作用并不理想 应先给予负荷剂量〔1-2mg/kg〕，每5-10min给一次，总 量不超过3mg/kg。开始就维持静脉给药20-50µg/kg.min

将静注和静滴结合给药可以迅速提高血浓度到达治疗水平室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗阵发性室速终止治疗血液动力学不稳定电除颤利多卡因上述药物维持室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗尖端扭转性室速长间隙依赖型 异丙肾

可加快窦律，缩短Q-T间期，有利于夺获心室，减少发作。静滴0.05-4μg/kg.min。

监测血压、心电图,使心率稳定在90-100次/分肾上腺素依赖型β受体阻滞剂苯妥因钠硫酸镁室性心动过速的治疗电学治疗电复律与电除颤心室起搏根治射频消融〔RFCA〕心内复律器室性心动过速的治疗心脏功能不全和抗心律失常药物急诊中常见的缓慢心律失常严重的窦房结病态综合征高度房室传导阻滞缓慢心律失常病态窦房结综合征(Sicksinussyndrome)又称快慢综合征持续窦性心动过缓窦房传导阻滞异位快速心律PVCorPACSVTorVTAforAF交替缓慢心律失常病态窦房结综合征

缓慢心律失常病态窦房结综合征药物提高窦房结频率阿托品

异丙肾上腺素安装心导管临时起搏缓慢心律失常高度房室传导阻滞缓慢心律失常I度及II度-I型AVB-主要针对病因治疗II度-II型AVB-阿托品或异丙基

房室传导阻滞(AVB)的治疗III-AVB先天性III度AVB无病症且心率>55次／分，不需治疗如心率较慢可服阿托品、异丙肾或麻黄素，如夜间心率慢可只在睡前服药植入永久性起搏器的指征 A发生阿-斯综合征或心力衰竭 B心室率显著减慢，新生儿<55,婴儿<50,儿童<40 C运动耐受量过低，不能适应日常生活 D阻滞部位在希氏束内或分支以下 E发生室性心律失常房室传导阻滞(AVB)的治疗III-AVB后天性III度AVB如严重心肌炎营养心肌+IVIG+甲强冲击〔15-40mg/kg·d×3d〕异丙肾临时起搏→永久起搏房室传导阻滞(AVB)的治疗有多例CAVB＞2months恢复起搏治疗小儿心律失常缓慢性心律失常窦房结功能不良房室传导阻滞快速性心律失常室性心动过速

长Q-T综合征室颤起搏器ICD窦房结功能不良多见于ASD修补，肺静脉异位引流矫正，Fontan，Mustard治疗：按需心房起搏

异丙基或阿托品完全性房室传导阻滞表现：缓慢的心室率及房室别离临时心外〔内〕膜起搏2-3周+激素持续→永久起搏预后难于预