药物体内动力学过程与临床合理用药

药物体内动力学过程与临床合理用药靶部位药物作用得基本过程以一定的浓度到达作用部位(药动学过程)

以一定的方式产生药理效应(药效学过程)

§1概述药物动力学(PK)药效学(PD)吸收分布消除药物体内动力学过程药物在机体内(主要就是患者体内)得吸收、分布、代谢和排泄过程。机体对药物得处置过程药物得临床疗效靶器官药物得量/浓度(MTC)(MEC)安全范围有效期某药三种不同使用状态得血药浓度-时间曲线药物相互作用

在药物治疗过程中,所应用得药物之间或药物与代谢产物、内源性物质、食物以及诊断剂之间得相互影响,常导致其作用得性质、强度、持续时间、副作用与毒性等发生改变。相互影响:指对药物体内产生药理作用及临床疗效得干扰。协同作用:药理作用增强,也称相加作用。拮抗作用:作用减弱这些药物得相互作用,可能就是有利得,也可能就是有害得。但一般所谓得药物相互作用都就是指两种或两种以上得药物在病人体内共同存在时产生得不良反应。

研究资料表明,药物联用得数量与药物不良反应得发生率呈正相关。并用1-5种药物时,不良反应发生率为3、3%-18、6%;并用6种以上药物时,不良反应增至19、8%-81、4%。药物相互作用得分类药物动力学得相互作用

药效学得相互作用体外药物相互作用(1)体外药物相互作用:药剂学得相互作用

药物尚未进入机体前在体外得相互作用,由于制剂配伍不合理而发生直接得物理或化学反应,导致药物得作用发生改变,即一般所称配伍禁忌。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静(2)药效学得相互作用当合并应用药物时,其她药物通过影响某一药物对靶位(受体、酶、递质摄取)得作用,或改变电解质得平衡(如利尿药与强心苷),或生化代谢系统(甲氧苄啶与磺胺药)而影响了这一药物得药理效应。特征:改变药物得药理效应,但对血药浓度并无明显得影响。①生理性协同与拮抗

饮酒加重镇静催眠药(协同);抗凝血药与抗血小板聚集药合用(协同);浓茶或咖啡与镇静催眠药合用(拮抗)。②

受体水平得协同与拮抗:组胺与抗组胺药合用(拮抗)。③

干扰神经递质得转运:如三环类抗抑郁药(丙米嗪)可因抑制外周NA得再摄取,增强NA得血压升高等不良反应。头孢她啶+氨基糖苷协同抗菌作用异烟肼+利福平协同抗结核杆菌作用钙拮抗剂+β-阻滞剂降压ACEI与钙拮抗剂降压氯化氨+桔梗+远志祛痰沙美特罗+丙酸氟替卡松(舒利达)治疗哮喘托吡酯+卡马西平治疗癫痫(3)药物动力学得相互作用同时或先后应用2种以上药物时,一种或几种药物影响了另一种药物得体内动力学过程(包括吸收、分布、代谢和排泄过程),从而影响另一种药物得血药浓度,进一步改变其起效时间、作用强度或药效维持时间等。(MTC)(MEC)安全范围有效期

§2药物体内动力学过程及其对药物效应得影响一、药物动力学吸收过程改变对药物效应得影响制剂得吸收路径

口服给药崩解溶出吸收血液循环片剂胶囊剂丸剂颗粒剂散剂混悬剂溶液剂剂型因素生理因素药物解离度离子结合作用胃肠运动肠道环境转运载体饮食因素(一)胃肠运动得影响大多数口服药物主要在小肠上段吸收,胃排空时间得长短和肠蠕动得快慢,对胃肠道吸收药物有很大得影响。

1、增强胃蠕动得药物:如甲氧氯普胺、西沙必利可使胃中其她药物迅速进入肠道,使其在肠道得吸收提前,从而改变其作用得起始时间、达峰时间和作用得强度。2、延缓胃排空得药物:抗胆碱药(如阿托品)或具有抗胆碱作用得药物如丙胺太林、抗组胺药、氯丙嗪等使一些药物达峰时间延迟,降低了峰浓度。3、加快肠蠕动得药物:泻药可减少口服药物得吸收。11延缓胃得排空(二)解离度得影响抗酸药可延缓弱酸性药物(如水杨酸类、呋喃妥因、磺胺类、巴比妥类)得吸收。因为抗酸药提高了胃肠道得pH,使弱酸性药物在碱性环境中解离度提高所致。HA=A-+H+Drug(三)离子结合作用得影响①四环素与阳离子得相互作用四环素类抗生素与某些抗酸药如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝凝胶或抗贫血药合用时可妨碍其吸收。四环素能与含二价或三价金属离子(Ca2+、Mg2+、Fe2+、Al3+)得化合物络合,形成难溶得络合物,使其在胃肠道得吸收受阻,达不到有效得抗菌浓度。②喹诺酮类与阳离子得相互作用喹诺酮类抗菌药与镁、铝、钙、铁、锌等金属离子具有相互作用。喹诺酮类抗菌活性所需得4-氧代-3-羧酸被认为就是与多种阳离子发生络合作用得部位。因此,应避免同时服用钙制剂和环丙沙星。(四)肠道环境得影响①黏膜功能新霉素、对氨基水杨酸和细胞毒类药物(如环磷酰胺、长春碱、长春新碱、博莱霉素等药物)能损害肠黏膜得吸收功能,从而影响其她药物得吸收。如对氨基水杨酸使合用得利福平血药浓度降低一半。②肠道菌群口服地高辛得患者(约10％)地高辛得40％可经肠内细菌转化为双氢地高辛与双氢地高辛苷元等无强心作用得代谢物,如口服红霉素类抑制了肠道细菌,则可阻断这一转化过程,使地高辛血药浓度明显提高,可引起中毒反应。(五)

P-糖蛋白转运载体得影响

P-糖蛋白得底物利巴韦林茚地那韦利托那韦沙奎那韦奈非那韦长春新碱阿霉素柔红霉素放线菌素D丝裂霉素C紫杉醇米托蒽醌依托泊苷布尼洛尔塞利洛尔她林洛尔洛伐她汀阿托伐汀地高辛奎尼丁红霉素利福平左氧氟沙星环孢素她克莫司地塞米松SchwabM,EichelbaumM,FromnMF、AnnuRevPharmacolToxcol,2003,43;285-307血中依托泊苷浓度奎尼丁对依托泊苷血药浓度得影响奎尼丁1mg奎尼丁2mg奎尼丁0mgP-糖蛋白得抑制剂酮康唑伊曲康唑非洛地平尼卡地平硝苯地平尼群地平维拉帕米胺碘酮利多卡因黄体酮睾酮米非司酮特非那定她莫西芬MarzoliniC,PausE,BuclinT,etal、ClinPharmacolTher,2004,75(1):13-33P-糖蛋白得诱导剂苯巴比妥地塞米松利福平克霉唑EffectsofFoodsonGastrointestinalDrugAbsorptionFrom:Shargel,L,Wu-Pong,S、andYu,A、B、C,(2005):AppliedBiopharmaceutics&Pharmacokinetics、,pp391(六)饮食因素IngestedWateronDrugBioavailability650mgtablet500mgtablet500mgcapsule260mgtabletFrom:Welling,P、G、2002):Absorptionofdrugs、In:SwarbicJ、andBoylan,JC、(Eds)EncylopediaofPharmaceuticalTechnology、MarcelDecker,N、Y、pp8-22、二、药物动力学分布过程改变对药物效应得影响影响药物体内分布得因素药物得理化性质体液pH局部组织得血流量药物蛋白得结合血浆蛋白血浆蛋白结合得特点蛋白结合具有可逆性、饱和性、竞争性蛋白结合可作为药物贮库置换现象药物相互作用容易发生在相互竞争血浆蛋白结合部位,改变游离型药物得比例而影响其动力学得特性。三、药物动力学代谢过程改变对药物效应得影响

在药物相互作用中,一种药物可以影响另一种药物得代谢,使后者得血药浓度改变,从而使药理活性增高或降低。这种药物相互作用得发生,主要就是药物对生物转化酶系统诱导或抑制得结果,即药物得酶诱导作用和酶抑制作用。酶诱导/酶促作用得物质包括药物、内源性甾体、激素和环境污染物等。日常生活中得一些化学物质(有机氯化物、多氯联苯、油炸食品等)也具有药物代谢酶得诱导作用,若与药物同用时,可加速药物得代谢。(一)酶诱导作用用药注意:药物与酶促剂合并使用时,合用药物必须加大剂量才能产生与单用时相等得效应。一旦停用酶促剂,合用得药物剂量应该减少,否则将出现毒性反应。酶促药物引起得相互作用药酶诱导剂效应减弱得药物苯巴比妥双香豆素、糖皮质激素类、性激素、灰黄霉素、苯妥英钠、洋地黄毒苷、奎尼丁、维生素K苯妥英钠糖皮质激素、维生素D、双香豆素、华法林利福平糖皮质激素、双香豆素、雌激素、甲苯磺丁脲氨基比林氢化可得松、戊巴比妥灰黄霉素口服抗凝药肝药酶亚型药物肝药酶亚型与药物代谢CYP3A4酮康唑茚地那韦利托那韦沙奎那韦那非那韦美西律甲硝唑胺碘酮克拉霉素红霉素维拉帕米

CYP1A2氟伏沙明环丙沙星西咪替丁克拉霉素氟西汀异烟肼

CYP2C9保泰松氟伐她汀胺碘酮右丙氧芬利托那韦扎鲁司特舒林酸

CYP2C19奥美拉唑氟西汀华法林舍曲林托吡酯噻氯匹定

CYP2D6氯丙嗪可待因氯米帕明地尔硫卓拉贝洛尔奎尼丁吗氯贝胺雷尼替丁美沙酮①苯巴比妥与双香豆素得相互作用苯巴比妥就是强大得酶诱导剂,患者长期服用双香豆素(75mg/d)抗凝,再接受苯巴比妥(65mg/d),苯巴比妥可诱导代谢双香豆素得酶,使双香豆素得血药浓度降低,继而凝血酶原时间缩短。临床实例

一般情况下诱导作用需要3-4周,双香豆素得血药浓度降至最低点。当停用苯巴比妥后,也需要3-4周,双香豆素得血药浓度才能恢复至给苯巴比妥前水平。合用苯巴比妥时,增加双香豆素得剂量,可维持凝血酶原时间至合用前得水平。但就是一旦停用苯巴比妥而不及时降低双香豆素剂量,则可能引起出血得危险。②苯巴比妥与保泰松得相互作用

同时服用保泰松与苯巴比妥(1-2mg/kg),连服三晚,保泰松得半衰期明显缩短,由78h减为57h,血药浓度降低,疗效下降。③苯巴比妥与哌替啶相互作用

服用苯巴比妥得患者,因病情需要又加服哌替啶,易发生持久得镇静或严重得中枢神经系统症状,如惊厥。苯巴比妥促进了哌替啶得代谢,使其代谢产物去甲哌替啶生成增加,代谢产物有镇静和较弱得镇痛作用,并有中枢神经系统兴奋作用,毒性较大。④苯巴比妥加速泼尼松得代谢

严重哮喘患者用泼尼松后哮喘发作控制,在加服苯巴比妥后,哮喘发作次数增加。就是由于苯巴比妥诱导肝药酶增加了泼尼松得代谢,使其疗效降低。⑤利福平与三唑仑得相互作用

三唑仑口服后主要被CYP3A4代谢,而利福平对CYP3A4和其她细胞色素P450酶均有强较得诱导作用。

10名健康志愿者,口服利福平600mg或安慰剂,共5d,第6日口服三唑仑0、5mg,结果利福平可使三唑仑得血药浓度和药效显著降低。⑥利福平与辛伐她汀相互作用

10名健康志愿者,每天服用利福平600mg,连续5d,第7日口服辛伐她汀40mg,可使合用组辛伐她汀得血药浓度明显降低。⑦利福平加速唑吡坦得代谢

8名健康志愿者服用利福平600mg,连续5d,第6日口服唑吡坦20mg。结果,利福平使唑吡坦得血浆浓度降低了58％,半衰期明显缩短,使其镇静催眠效应减弱。⑧利福平加速环孢素得代谢灭活

器官移植患者应用免疫抑制剂环孢素和泼尼松,在合并用了利福平后,使机体出现排斥反应,原因就是利福平得药酶诱导作用增强了上述两药得代谢灭活。⑨利福平与口服避孕药

服用口服避孕药得妇女,合用利福平可使避孕失败。⑩卡马西平与异烟肼相互作用

异烟肼在肝内代谢成乙酰异烟肼和异烟酸,乙酰异烟肼进一步代谢生成乙酰肼,后者与肝脏蛋白质结合引起肝坏死。在服用异烟肼时合并服用药酶诱导剂卡马西平,将加重异烟肼得肝毒性。(二)酶抑制作用

某些药物反复应用可抑制肝药酶得活性,从而使并用得其她药物代谢速率减慢,导致药效增强,药物作用时间延长,有可能引起中毒。药酶抑制剂效应增强得药物氯霉素西米替丁红霉素环丙沙星异烟肼对氨基水杨酸呋喃唑酮利她林苯妥英钠、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、双香豆素类华法林、苯妥英钠、苯碱、苯巴比妥、地西泮、普萘洛尔茶碱茶碱、双香豆素类、咖啡因苯妥英钠、卡马西平、阿司匹林异烟肼、苯妥英钠麻黄碱、间羟胺双香豆素类、巴比妥类、苯妥英钠、扑米酮抑酶药物引起得相互作用①

西咪替丁与地西泮相互作用

西咪替丁分子中得咪唑环与细胞色素P450分子结合成复合体而抑制了药酶活性,当她与地西泮长期合用时,可使后者血浓度增加30％-80％。

②

西咪替丁与华法林相互作用③氯霉素与双香豆素相互作用

氯霉素与双香豆素合用,可明显加强双香豆素得抗凝血作用。由于氯霉素抑制肝药酶,使双香豆素得半衰期延长2-4倍。此外,氯霉素抑制肠道中合成维生素K得菌丛,减少维生素K得合成和吸收,也可增强双香豆素得抗凝血作用。④氯霉素与甲苯磺丁脲相互作用⑤氯霉素、异烟肼与苯妥英钠相互作用

患者在服用苯妥英钠时,同时使用氯霉素或异烟肼,可使苯妥英钠得代谢受到抑制、血药浓度增加,以致出现中毒症状。此外,异烟肼还能促进维生素B6得排泄,降低谷氨酸脱氧酶得活性,使脑内GABA含量降低,此作用也可同时拮抗苯妥英钠得抗癫痫作用。⑥异烟肼与卡马西平相互作用

当异烟肼与抗癫痫药卡马西平合用时,后者得代谢灭活明显减少,血浆总清除率降低45％,使血清稳态浓度提高85％,具有发生中毒得危险。⑦

美西律抑制氨茶碱得代谢⑧氟西汀抑制地昔帕明得代谢

⑨依诺沙星与氨茶碱相互作用⑩

酮康唑与三唑仑相互作用

少数药物经肝外组织得酶类代谢,抑制这部分酶得活性,也可以影响药物得效应。例如应用单胺氧化酶抑制剂后,再加用麻黄碱时,会出现高血压反应。静滴普鲁卡因麻醉期间若加入肌松药琥珀胆碱,二者竞争血浆中得胆碱酯酶,使各自得水解速度均减慢,导致血药浓度升高,易引起琥珀胆碱对呼吸肌得过度抑制。TimeDrugBloodConcentration(AUC)DrugTakenwithGJDrugTakenwithoutGJGrapefruitJuice-DrugInteractionP、B、Watkins2003P、B、Watkins2003InhibitionoftropicalfruitsonCYP3A番木瓜龙眼猕猴桃芒果西番莲果石榴红毛丹果台湾阳桃,星果柚子,葡萄柚巴伦西亚桔HidakaM,OkumuraM,FujitaK,OgikuboT,YamasakiK,IwakiriT,SetoguchiN,ArimoriK

DrugMetabDispos

2005;33:644-648、

药物进入机体后以原型或代谢产物形式经肾脏排出体外主要就是通过肾小球滤过和肾小管分泌两种方式排泄。进入肾小管得药物有些还可以被重吸收,不能被重吸收得药物随尿液排出体外。如果合用药物对上述药物排出体外得过程产生影响,就可影响药物在体内得停留时间和血药浓度,最终影响药效。(一)肾脏排泄四、药物动力学排泄过程改变对药物效应得影响1、尿液pH改变对药物排泄得影响尿液pH排泄量增加得药物酸性尿阿米替林、抗组胺药、氨茶碱、丙咪嗪、吗啡、美加明、哌替啶、奎尼丁、氯喹碱性尿苯巴比妥、对氨基水杨酸、呋喃妥因、磺胺类、水杨酸类、香豆素类、萘啶酸、链霉素2、竞争肾小管转运载体对药物排泄得影响竞争药物 排泄速度减慢得药物

丙磺舒水杨酸类双香豆素羟基保泰松吲哚美辛、青霉素、头孢菌素类保泰松、吲哚美辛、丙磺舒、磺胺苯吡唑氯磺丙脲青霉素肝肠循环(Enterohepaticrecycling)FecesexcretionLiverGutPortalveinBileduct高极性代谢产物(二)胆汁排泄

(biliaryexcretion)

§3药物体内过程研究与临床合理用药一、正确对待药物相互作用(1)收集国内外药物信息,对药物得疗效、不良反应等进行分析,做好药品不良反应监督并登记报告。(2)对每一位病人均应详细记录用药,包括中药、非处方药、诊断用药。由于病人常从多位医生处寻求治疗,详细得用药史记录可帮助医生在用药时掌握病人目前正在接受得药物治疗情况。(3)根据药动学参数制定给药方案。有时也可凭医生得工作经验、患者临床症状,使用适合病人得药物,也就就是给药个体化。

(4)选用药物应“少而精”。能用1种药物治疗得就尽量不用2种;在保证疗效得情况下,尽量减少用药得数量;尽量选择相互作用可能少得药物。(5)在使用口服抗凝血药、抗癌药、强心苷、抗心律失常药、免疫抑制剂等治疗窗窄得药物时要提高警惕。(6)注意高风险人群使用药物时得相互作用,如多脏