院感质量管理考核标准

院感质量管理考核标准一、考核目的为加强医院感染质量管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核标准，以规范医院感染管理工作的监督与评价。

二、考核对象医院各临床科室、医技科室、行政后勤科室等所有与医疗活动相关的部门。

三、考核内容与标准

组织管理（10分）1.医院感染管理组织健全（3分）医院设有医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室主任为成员，职责明确，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，每年不少于[X]次，缺一次扣1分。各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员，负责本科室医院感染管理的各项工作，有工作计划和总结，每季度至少开展一次本科室医院感染管理自查，缺一项扣0.5分。2.人员职责明确（3分）医院感染管理部门人员配备符合要求，职责明确，熟悉医院感染管理相关法律法规、规范和标准，具备相应的专业知识和技能，每人职责不清或不熟悉业务扣0.5分。临床科室主任、护士长是本科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理工作的落实，对本科室医院感染管理工作不力扣1分。医务人员熟悉并履行医院感染管理职责，严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理相关制度，发现未执行一项扣0.2分。3.制度建设与落实（4分）医院感染管理制度健全，包括医院感染监测、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、抗菌药物临床应用管理等制度，每缺一项制度扣0.5分。严格执行医院感染管理制度，定期对制度执行情况进行检查和考核，有记录可查，发现一项制度执行不到位扣0.2分。

医院感染监测（20分）1.监测方案制定与实施（6分）医院制定全面、科学、合理的医院感染监测方案，涵盖医院感染发病率、患病率、漏报率、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等内容，方案不完整或不合理扣2分。按照监测方案认真组织实施监测工作，定期收集、分析监测资料，及时发现医院感染流行趋势和危险因素，未按要求开展监测工作扣2分，监测资料分析不及时或不准确扣1分。每季度向医院感染管理委员会和全院通报医院感染监测结果，对存在问题提出改进措施并督促落实，缺一次通报扣1分，问题整改不力扣1分。2.医院感染病例监测（8分）临床医师及时报告医院感染病例，医院感染病例报告率达到100%，漏报率≤[X]%，每超过规定漏报率1个百分点扣1分。医院感染管理专职人员对医院感染病例进行及时调查、核实和分析，提出防控措施并指导实施，未及时调查分析扣2分，防控措施落实不到位扣2分。对医院感染病例进行跟踪随访，了解感染控制效果，无跟踪随访记录扣2分。3.环境卫生学监测（4分）按照规定的频次和方法对重点部门（如手术室、重症医学科、产房、新生儿室、口腔科、内镜室等）的空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等进行环境卫生学监测，监测项目齐全，缺一项监测内容扣0.5分。环境卫生学监测结果符合相关标准要求，对不符合标准的情况及时进行分析整改，监测结果超标且未及时整改扣2分。4.消毒灭菌效果监测（2分）对消毒、灭菌效果进行定期监测，监测方法和结果符合要求，有记录可查，监测记录不完整或不符合要求扣1分。对消毒灭菌设备进行定期维护和检测，保证消毒灭菌效果，设备维护检测记录不全扣1分。

消毒隔离（25分）1.隔离措施落实（10分）医院根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等，隔离标识清楚，隔离措施落实到位，发现一处隔离措施不落实扣1分。对多重耐药菌感染患者或定植患者实施有效的隔离措施，包括单间隔离或床旁隔离，加强医务人员手卫生、医疗器械和环境的清洁消毒等，未落实多重耐药菌隔离措施扣3分。医务人员在接触不同患者之间、进行无菌操作前、接触患者血液、体液和分泌物后等均严格执行手卫生规范，手卫生依从性≥[X]%，每低5个百分点扣1分，手卫生方法不正确发现一次扣0.2分。2.医疗器械、器具及物品的消毒灭菌（8分）医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌符合规范要求，根据物品的危险性选择合适的消毒或灭菌方法，发现一处不符合要求扣1分。重复使用的医疗器械、器具及物品使用后及时清洗、消毒、灭菌，有记录可查，记录不完整扣1分。一次性使用医疗用品的管理符合规定，购入、储存、使用、销毁等环节有严格的登记制度，无过期、无重复使用，发现违规情况扣3分。3.环境卫生清洁与消毒（5分）医院环境整洁，各科室每天进行清扫，保持室内外环境清洁，有清洁消毒记录，清洁消毒记录不全扣1分。对重点部门的环境表面、物表等按照要求进行定期消毒，消毒方法正确，消毒效果达标，发现一处消毒不符合要求扣1分。医疗废物管理规范，分类收集、运送、暂存、处置符合要求，无泄漏、无流失、无非法买卖，医疗废物登记资料完整，发现一处违规扣2分。

抗菌药物临床应用管理（15分）1.抗菌药物合理使用制度（3分）医院建立健全抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、流程、分级管理等内容，制度不健全扣1分。定期对医务人员进行抗菌药物合理使用培训，培训有记录可查，缺一次培训记录扣1分。2.抗菌药物分级管理（6分）按照抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，分级管理目录明确，未按规定分级扣2分。严格执行抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后使用，越级使用抗菌药物一次扣1分。对限制使用级和特殊使用级抗菌药物的使用情况进行专项点评，每月不少于[X]例，点评结果有分析、有反馈、有整改措施，缺一次点评或点评资料不全扣1分，整改不力扣1分。3.抗菌药物使用指标控制（4分）医院抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防用抗菌药物比例等指标符合规定要求，每超过规定指标一项扣1分。定期对抗菌药物使用指标进行统计分析，针对存在问题采取有效措施进行改进，分析不及时或改进措施不力扣1分。4.细菌耐药监测与预警（2分）开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，对主要目标细菌耐药率超过规定阈值的抗菌药物，及时采取预警和干预措施，未开展细菌耐药监测或未采取预警干预措施扣2分。

职业防护（10分）1.职业防护制度与措施（4分）医院制定医务人员职业防护制度，明确职业暴露的预防、报告、处理等流程，制度不健全扣1分。为医务人员提供必要的职业防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等，并确保其正确使用，防护用品配备不足或使用不正确扣1分。对医务人员进行职业防护培训，培训内容包括职业暴露的危险因素、防护方法、应急处理等，培训有记录可查，缺一次培训记录扣1分。2.职业暴露监测与处理（6分）建立职业暴露监测登记制度，对医务人员的职业暴露情况进行及时登记，监测登记不全扣1分。对发生职业暴露的医务人员及时进行局部处理和上报，根据暴露源情况采取相应的预防措施，如预防性用药等，职业暴露处理不及时或预防措施不当扣2分。定期对职业暴露情况进行分析总结，针对存在问题提出改进措施并加以落实，分析总结及改进措施落实不到位扣2分。

四、考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期或不定期对各科室进行日常检查，检查内容包括医院感染管理工作的各个方面，如制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医院感染病例报告情况等，检查结果及时记录。2.专项检查：针对医院感染管理中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，如多重耐药菌感染防控专项检查、医疗废物管理专项检查等，深入查找存在的问题，提出整改要求。3.数据收集与分析：收集医院感染监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用等相关数据，进行统计分析，评估医院感染管理工作的质量和效果。4.科室自查与互查：各科室定期进行自查，同时可组织科室之间的互查，促进相互学习和交流，共同提高医院感染管理水平。

五、考核周期每季度进行一次全面考核，考核结果在全院范围内通报。

六、考核结果应用1.与科室绩效挂钩：将医院感染管理考核结果纳入科室绩效核算体系，对考核成绩优秀的科室给予奖励，对考核不合格的科室进行相应的处罚，如扣减绩效分数等。2.与个人评优评先挂钩：医务人员的医院感染管理工作表现作为个人评优评先、职称晋升等的重要依据，对在医院感染管理工作中