口头医嘱执行制度及流程

口头医嘱执行制度及流程一、制度目的规范口头医嘱的执行，确保医疗行为准确、及时、安全，保障患者的医疗安全和治疗效果。

二、适用范围本制度适用于医院内所有涉及口头医嘱执行的医疗活动。

三、制度内容1.口头医嘱的下达原则一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在紧急抢救等特殊情况下，医师方可下达口头医嘱。下达口头医嘱时，医师应当清晰、准确地说出药物名称、剂量、用法等信息，护士应当复述一遍，经医师确认无误后方可执行。2.口头医嘱的执行流程确认医嘱：护士在执行口头医嘱前，应当与下达医嘱的医师再次核对患者姓名、床号、诊断等信息，确保是针对该患者的医嘱。复述医嘱：护士完整复述口头医嘱内容，经医师确认无误。执行医嘱：护士按照医嘱要求准确执行，执行后在医嘱单上记录执行时间、执行护士签名。补开医嘱：抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记医嘱。补记的医嘱内容应当与口头医嘱一致，并注明下达口头医嘱的时间。3.口头医嘱执行的监督与管理科室护士长负责：科室护士长应当定期检查口头医嘱的执行情况，包括医嘱的下达、执行、记录及补开等环节，发现问题及时督促整改。护理部监督：护理部不定期对各科室口头医嘱执行情况进行抽查，对存在的问题进行分析总结，并提出改进措施。质量控制部门检查：医院质量控制部门将口头医嘱执行情况纳入医疗质量检查内容，对执行不规范的科室和个人进行相应的处罚。4.培训与教育定期培训：医院及各科室应当定期组织医护人员进行口头医嘱执行制度及流程的培训，确保医护人员熟悉相关规定。新入职人员培训：对新入职的医护人员，应当在入职培训中重点讲解口头医嘱执行制度及流程，使其尽快掌握。

四、流程详细说明1.紧急抢救情况下口头医嘱的下达场景判断：当患者病情危急，如心跳骤停、呼吸衰竭等需要立即进行抢救时，医师可下达口头医嘱。下达方式：医师在抢救现场，直接向负责该患者的护士清晰、准确地说出药物名称、剂量、用法等医嘱内容。2.护士确认与复述医嘱信息核对：护士听到口头医嘱后，首先核对患者的姓名、床号、诊断等信息，确保是针对该患者的抢救医嘱。复述内容：护士完整、准确地复述口头医嘱内容，如"医师，您的医嘱是：肾上腺素1mg静脉推注，对吗？"医师确认：医师确认护士复述的医嘱内容无误后，说"对，执行！"3.护士执行医嘱准备工作：护士迅速准备好所需的药品、器械等物品。准确操作：按照医嘱要求进行准确的操作，如静脉推注肾上腺素时，严格遵守无菌操作原则和操作规范。记录执行情况：在执行完毕后，立即在医嘱单上记录执行时间（精确到分钟）、执行护士签名。4.抢救结束后补开医嘱及时提醒：抢救结束后，护士应当及时提醒医师在6小时内补记医嘱。补记内容：医师补记的医嘱内容应当与口头医嘱一致，包括药物名称、剂量、用法、执行时间等，并注明下达口头医嘱的具体时间。审核归档：补记后的医嘱由科室护士长或质控护士进行审核，审核无误后归档保存。

五、注意事项1.严格遵守口头医嘱下达原则，非紧急抢救情况不得执行口头医嘱。2.执行口头医嘱时，务必严格核对患者信息，准确复述医嘱，确保执行的准确性。3.执行后及时记录，记录要准确、完整、清晰。4.医师要按时补开医嘱，不得拖延。5.医护人员要加强沟通协作，共同保障口头医嘱执行的规范与安全。

六、相关记录表单1.口头医嘱执行单内容：包括患者姓名、床号、口头医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。用途：记录口头医嘱的执行情况，作为医疗护理记录的一部分。2.医嘱补记单内容：补记的口头医嘱内容、下达口头医嘱时间、医师签名等。用途：完善医嘱记录，确保医疗文件的完整性。

通过严格执行口头医