医嘱查对制度和执行、核对制度及流程

医嘱查对制度和执行、核对制度及流程一、引言医嘱查对制度是医疗质量管理的重要环节，对于确保患者安全、准确执行医疗护理措施具有关键意义。严格执行医嘱查对制度和核对流程，能够有效避免因医嘱错误、遗漏或执行不当而引发的医疗事故，保障患者的治疗效果和医疗安全。

二、医嘱查对制度

（一）定义医嘱查对制度是指在医疗活动中，对医生下达的医嘱进行严格核对、确认和执行的一系列规定和流程，以确保医嘱准确无误地传达给患者并得到正确执行。

（二）医嘱的种类1.长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。3.备用医嘱长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医生注明停止时间方为失效，并需注明间隔时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行即失效。

（三）医嘱查对的原则1.准确性原则：确保医嘱内容准确无误，包括药物名称、剂量、用法、时间等。2.及时性原则：在医嘱下达后及时进行查对，确保执行的及时性。3.双人核对原则：重要医嘱需由两人以上核对，以减少差错。4.全面核对原则：对医嘱的各个要素进行全面核对，包括医嘱单、执行单、药品等。

（四）医嘱查对的流程

1.医嘱下达时的查对医生下达医嘱后，护士应及时接收。接收医嘱时，护士应仔细阅读医嘱内容，确认无误后在医嘱单上签名。对于新入院患者，责任护士应在患者入院后及时与医生沟通，了解患者病情及医嘱情况，对医嘱进行初步核对。护士在接收医嘱时，如发现医嘱有疑问或不清晰之处，应及时与医生沟通，核实清楚后方可执行。

2.医嘱转抄时的查对护士应将医嘱准确转抄至各种执行单上，如输液卡、服药单、注射单等。转抄时应再次核对医嘱内容，确保转抄准确无误。转抄完成后，护士应在医嘱单和执行单上签名，并注明转抄时间。对于长期医嘱，应在执行单上注明执行时间的起始日期和时间间隔；对于临时医嘱，应注明执行时间。

3.医嘱执行前的查对执行医嘱前，护士应再次核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药物名称、剂量、用法、时间等。核对患者身份，采用至少两种方式进行身份识别，如姓名、床号、住院号等，确认患者身份无误后执行医嘱。对于需要两人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，应由两名护士分别核对医嘱内容和患者身份，核对无误后共同签名。在执行医嘱过程中，如发现医嘱与患者病情不符或存在疑问，应立即停止执行，并及时与医生沟通，核实医嘱的准确性。

4.医嘱执行后的查对执行医嘱后，护士应在医嘱单和执行单上注明执行时间，并签名。对于使用过的药品、器械等，应在相应记录上注明使用情况，如药品的名称、剂量、使用时间等。定期对执行后的医嘱进行检查，查看医嘱是否按时执行、执行效果如何等，发现问题及时整改。护士应将执行后的医嘱单按规定整理、归档，以便日后查阅和核对。

5.医嘱重整时的查对当患者的长期医嘱调整较多或在转科、手术等情况下需要重整医嘱时，护士应按照医嘱重整的规范进行操作。重整医嘱时，应在原医嘱的最后一行下面划一红线，在红线下用红笔注明"重整医嘱"及日期。将未停止的长期医嘱按原日期顺序抄录在红线下，核对无误后签名。如有新开的长期医嘱，应按新开医嘱的要求执行和查对。

6.医嘱停止时的查对医生开具停止医嘱后，护士应及时停止相应的执行单上的医嘱执行，并在医嘱单上注明停止日期和时间，签名。核对停止医嘱的准确性，确保与医生的意图一致，避免误停或漏停医嘱。将停止的医嘱进行标记，以便与继续执行的医嘱区分开来，并在护理记录中做好相应说明。

（五）医嘱查对的频次1.每天由专人负责核对医嘱本上的医嘱与电脑系统中的医嘱是否一致，确保医嘱的准确性和完整性。2.每班护士在执行医嘱前、后均应进行查对，确保医嘱执行准确无误。3.每周对所有患者的医嘱进行一次全面核对，包括长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱等，检查医嘱执行情况及医嘱单的书写质量。4.在患者转科、手术、出院等情况下，应进行医嘱的全面核对和重整，确保患者在不同阶段的医嘱准确衔接。

（六）医嘱查对的记录1.建立医嘱查对登记本，详细记录医嘱查对的时间、内容、核对人签名等信息。2.对于医嘱查对过程中发现的问题，如医嘱错误、执行疑问等，应在登记本上详细记录问题情况、处理措施及结果。3.医嘱查对登记本应妥善保存，保存期限应符合医院档案管理规定，以便日后查阅和追溯。

三、医嘱执行、核对制度及流程

（一）医嘱执行制度1.医嘱执行的依据护士必须严格依据医生下达的医嘱执行各项治疗和护理措施，不得擅自更改医嘱。对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，确认无误后方可执行。在抢救等特殊情况下，医生下达口头医嘱后，护士应边执行边记录，记录内容包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。抢救结束后，医生应及时补开医嘱。2.医嘱执行的要求护士应按照医嘱的要求准确、及时地执行各项治疗和护理措施。对于有时间要求的医嘱，如术前医嘱、特殊检查前医嘱等，应严格按时执行。在执行医嘱过程中，护士应遵守操作规程，确保操作安全、有效。如注射、输液、给药等操作，应严格遵守无菌技术原则和查对制度。执行医嘱后，护士应及时观察患者的反应，如生命体征、症状、体征等变化，评估医嘱执行效果，并做好相应记录。3.医嘱执行的监督与管理护士长应定期检查护士的医嘱执行情况，包括医嘱执行的准确性、及时性、完整性等。发现问题及时督促整改，并做好记录。护理部应不定期对各科室的医嘱执行情况进行抽查，对存在的问题进行通报，并提出改进意见。医院应建立医嘱执行情况的考核机制，将医嘱执行情况纳入护士绩效考核内容，激励护士严格执行医嘱。

（二）医嘱核对制度1.核对的范围包括医嘱单、执行单、药品、器械、输血等与医嘱执行相关的所有环节。核对医嘱的准确性，包括药物名称、剂量、用法、时间、频次等是否正确；核对患者身份，确保医嘱执行对象准确无误；核对执行情况，包括医嘱是否按时执行、执行效果如何等。2.核对的流程医嘱下达后核对：护士接收医嘱后，按照医嘱查对流程进行初步核对，确认无误后签名接收。医嘱转抄核对：转抄医嘱时，再次核对医嘱内容，确保转抄准确，并在医嘱单和执行单上签名注明转抄时间。医嘱执行前核对：执行医嘱前，再次核对医嘱内容和患者身份，采用至少两种方式进行身份识别，无误后执行医嘱，两人核对的医嘱共同签名。医嘱执行后核对：执行医嘱后，在医嘱单和执行单上注明执行时间并签名，检查执行效果并记录。定期核对：每天专人核对医嘱本与电脑系统医嘱，每周全面核对所有患者医嘱，转科、手术、出院等时进行医嘱重整核对。3.核对的记录与反馈建立医嘱核对登记本，详细记录核对时间、内容、核对人签名等。对于核对中发现的问题，及时与医生沟通解决，并记录问题情况、处理措施及结果。将核对结果及问题反馈情况定期总结分析，持续改进医嘱核对工作。

（三）医嘱执行、核对的流程示例

1.长期医嘱执行流程医生下达长期医嘱。护士接收医嘱，仔细阅读并初步核对，确认无误后在医嘱单上签名。护士将长期医嘱准确转抄至相应执行单，如输液卡、服药单等，转抄时再次核对医嘱内容，转抄完成后在医嘱单和执行单上签名注明转抄时间。执行长期医嘱前，护士再次核对医嘱内容，采用至少两种方式识别患者身份，确认无误后执行医嘱，在执行单上注明执行时间并签名。执行长期医嘱过程中，护士密切观察患者反应，评估执行效果。执行长期医嘱后，护士在医嘱单和执行单上再次注明执行时间并签名，整理相关记录。每周对长期医嘱执行情况进行全面核对，检查医嘱执行的准确性、及时性和完整性，发现问题及时整改。

2.临时医嘱执行流程医生下达临时医嘱。护士接收临时医嘱，认真核对医嘱内容，确认无误后在医嘱单上签名。对于需立即执行的临时医嘱（st），护士在核对患者身份后立即执行，执行后在医嘱单和执行单上注明执行时间并签名。对于有时间要求的临时医嘱，护士按照规定时间执行，执行前再次核对医嘱和患者身份，执行后做好记录。临时医嘱执行后，护士及时观察患者反应，向医生汇报执行效果。每天对临时医嘱执行情况进行检查，确保医嘱按时执行，核对医嘱单与执行单的一致性。

3.备用医嘱执行流程长期备用医嘱（prn）医生下达长期备用医嘱，注明使用间隔时间等。护士接收医嘱后进行核对并转抄至执行单，注明相关信息。当患者需要使用时，护士核对医嘱和患者身份，确认符合使用条件后执行，执行后记录执行时间、患者情况等，在医嘱单和执行单上签名。使用后按规定观察患者反应，向医生汇报。定期检查长期备用医嘱的执行情况，确保符合规定。临时备用医嘱（sos）医生下达临时备用医嘱。护士接收医嘱后核对并记录，注明有效时间。在12小时内患者需要时，护士核对医嘱和患者身份后执行，执行后按要求记录，过期未执行则医嘱失效，在医嘱单上注明。

四、医嘱查对制度和执行、核对制度的培训与考核

（一）培训1.新入职护士培训新入职护士上岗前，应进行系统的医嘱查对制度和执行、核对制度培训。培训内容包括制度的目的、意义、具体流程、操作规范等。通过理论授课、案例分析、模拟操作等方式，使新护士熟悉医嘱查对的各个环节和要求，掌握正确的执行、核对方法。2.定期培训科室应定期组织护士进行医嘱查对制度和执行、核对制度的培训，每月至少一次。培训内容结合实际工作中出现的问题进行更新和强化。邀请医院的专家或经验丰富的护士进行授课，分享医嘱查对的经验和技巧，提高护士的业务水平。3.专项培训根据医院的质量管理要求或科室的实际情况，适时开展医嘱查对制度的专项培训。如在发生医嘱差错事件后，及时组织培训，分析原因，加强防范措施。针对新的医疗技术、药品使用等情况，开展相关的医嘱查对专项培训，确保护士能够准确执行和核对相关医嘱。

（二）考核1.理论考核定期对护士进行医嘱查对制度和执行、核对制度的理论考核，每季度一次。考核内容包括制度的条款、流程、操作要点等。理论考核采用闭卷考试的形式，题型包括选择题、填空题、简答题等，全面考查护士对制度的掌握程度。2.操作考核不定期进行医嘱执行和核对的操作考核，重点考核护士在实际工作中的操作规范性和准确性。操作考核可模拟真实的医嘱执行场景，让护士进行医嘱转抄、执行前核对、执行操作、执行后核对等操作，由考核人员进行现场评估和打分。3.考核结果应用将考核结果与护士的绩效考核、评优评先等挂钩。对于考核成绩优秀的护士给予表彰和奖励，激励护士积极学习和遵守医嘱查对制度。对于考核不合格的护士，应进行补考或再次培训，直至考核合格。如多次考核不合格，应采取相应的管理措施，如调整工作岗位等，以确保医嘱查对制度的严格执行。

五、医嘱查对制度和执行、核对制度的监督与持续改进

（一）监督1.科室自查护士长应每天对本科室护士的医嘱执行和查对情况进行检查，发现问题及时纠正，并做好记录。定期组织科室护士进行医嘱查对制度的自查自纠活动，对存在的问题进行分析讨论，提出改进措施。2.护理部检查护理部定期对各科室的医嘱查对制度执行情况进行检查，每月至少一次。检查内容包括医嘱查对登记本、医嘱执行单、护理记录等。通过现场查看、查阅资料、询问护士等方式，全面了解科室医嘱查对制度的执行情况，对发现的问题及时反馈给科室，并督促整改。3.医院质量控制部门检查医院质量控制部门不定期对医嘱查对制度的执行情况进行抽查，将其纳入医院医疗质量考核指标体系。检查结果作为科室和个人医疗质量评价的重要依据，对存在严重问题的科室和个人进行严肃处理。

（二）持续改进1.问题分析与总结定期对医嘱查对制度执行过程中出现的问题进行分析总结，找出问题的根源，如制度不完善、护士培训不到位、工作流程不合理等。针对问题分析结果，制定相应的改进措施，明确责任人和整改时间。2.制度优化根据问题分析和总结的结果，对医嘱查对制度进行优化和完善。如修订医嘱查对流程、补充相关操作规范、