慢性病管理实施方案

慢性病管理实施方案一、方案背景随着社会经济的发展和生活方式的改变，慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，严重威胁人民群众的身体健康，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。为有效控制慢性病的发生、发展，提高慢性病患者的健康水平，改善生活质量，特制定本慢性病管理实施方案。

二、工作目标1.建立健全慢性病管理服务体系完善慢性病监测、筛查、诊断、治疗、康复、管理等服务流程，形成覆盖城乡的慢性病综合管理网络。2.提高慢性病患者管理率通过健康教育、健康管理等措施，使辖区内高血压、糖尿病等慢性病患者的规范管理率达到[X]%以上。3.控制慢性病危险因素普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低人群慢性病危险因素流行水平，使居民慢性病核心知识知晓率达到[X]%以上。4.降低慢性病并发症发生率提高慢性病患者的治疗依从性和自我管理能力，减少并发症的发生，降低因慢性病导致的致残率和死亡率。

三、组织管理1.成立慢性病管理工作领导小组由卫生健康部门主要领导担任组长，相关科室负责人为成员，负责统筹协调慢性病管理工作，制定政策措施，解决工作中的重大问题。2.明确各部门职责卫生健康部门：负责制定慢性病管理工作规划、计划和实施方案，组织开展慢性病防治技术培训和业务指导，对慢性病管理工作进行考核评估。医疗机构：承担慢性病患者的诊断、治疗、康复等服务工作，建立慢性病患者健康档案，按照规范要求为患者提供随访管理服务，开展慢性病防治知识宣传教育。基层医疗卫生机构：负责辖区内慢性病患者的筛查、登记、建档、随访管理、康复指导等工作，协助上级医疗机构做好慢性病患者的双向转诊服务，开展社区慢性病防治知识宣传和健康促进活动。疾病预防控制机构：负责慢性病监测数据的收集、分析和报告，开展慢性病危险因素监测和调查，制定慢性病防控策略和措施，对基层医疗卫生机构进行技术指导和培训。

四、工作内容与措施1.慢性病监测与筛查建立慢性病监测系统依托居民健康档案信息系统，建立慢性病监测数据库，收集辖区内居民的基本信息、慢性病患病情况、诊疗信息等，实现动态管理。开展慢性病筛查定期组织基层医疗卫生机构对辖区内居民进行慢性病筛查，重点筛查高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性病。筛查方式可采用问卷调查、体格检查、实验室检测等相结合的方法。2.慢性病患者健康管理规范建档立卡对确诊的慢性病患者，基层医疗卫生机构要及时为其建立健康档案，按照规范要求填写个人基本信息、健康体检表、慢性病随访记录等内容，并将相关信息录入居民健康档案信息系统。定期随访管理根据慢性病患者的病情和风险程度，制定个性化的随访管理计划。高血压患者每年至少随访[X]次，糖尿病患者每年至少随访[X]次。随访内容包括测量血压、血糖、体重、腰围等指标，了解患者症状、用药情况、饮食、运动、心理等方面的情况，给予相应的健康指导和干预措施。分类干预对血压、血糖控制不满意的患者，及时调整治疗方案，建议转诊到上级医疗机构；对连续两次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，应在[X]周内主动随访转诊情况。对病情稳定的患者，进行针对性的健康教育和生活方式指导，提高患者的自我管理能力。康复指导为慢性病患者提供康复指导服务，包括运动康复、心理康复等方面的指导。鼓励患者积极参与康复训练，提高身体功能和生活质量。3.慢性病防治知识宣传教育制定宣传计划根据不同人群的特点和需求，制定年度慢性病防治知识宣传教育计划，明确宣传内容、宣传形式、宣传时间和宣传对象等。开展多样化宣传活动社区宣传通过举办健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏等方式，向社区居民普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式。学校宣传将慢性病防治知识纳入学校健康教育课程，开展形式多样的健康教育活动，提高学生对慢性病的认识和自我保健意识。企业宣传深入企业开展慢性病防治知识宣传活动，为企业职工提供健康咨询和义诊服务，提高职工的健康意识和职业健康水平。媒体宣传充分利用电视、广播、报纸、网络等媒体平台，广泛宣传慢性病防治知识和政策措施，营造良好的社会氛围。4.慢性病综合干预健康生活方式干预开展全民健康生活方式行动，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式。推广"日行一万步、吃动两平衡、健康一辈子"的健康生活理念，引导居民养成良好的生活习惯。危险因素控制针对慢性病的主要危险因素，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖等，采取综合干预措施。加强对食盐、油脂、糖等摄入量的控制，开展控烟、限酒等干预活动，提高居民的健康素养。中医药干预充分发挥中医药在慢性病防治中的特色优势，为慢性病患者提供中医药服务。开展中医体质辨识，为患者制定个性化的中医药调理方案，推广太极拳、八段锦等中医养生保健方法。5.信息化建设建立慢性病管理信息平台利用信息化技术，建立慢性病管理信息平台，实现慢性病患者健康档案的电子化管理、随访信息的实时录入和查询、统计分析等功能，提高慢性病管理工作的效率和质量。推进信息共享加强与医疗机构、医保部门等的信息共享，实现慢性病患者诊疗信息、医保报销信息等的互联互通，方便患者就医和管理。

五、工作流程1.慢性病筛查基层医疗卫生机构组织医务人员对辖区内居民进行慢性病筛查，填写慢性病筛查登记表，对筛查出的疑似慢性病患者，告知其到上级医疗机构进一步确诊。2.确诊登记上级医疗机构对疑似慢性病患者进行诊断，确诊后将患者信息反馈给基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构对确诊的慢性病患者进行登记，建立健康档案。3.健康管理基层医疗卫生机构按照规范要求为慢性病患者提供随访管理服务，记录随访信息，对患者进行分类干预和康复指导。4.转诊服务对病情需要转诊的慢性病患者，基层医疗卫生机构及时开具转诊单，协助患者转诊到上级医疗机构。上级医疗机构对转诊患者进行诊治，待病情稳定后转回基层医疗卫生机构继续进行康复管理。

六、质量控制1.制定质量控制标准明确慢性病管理工作的各项质量指标，如慢性病患者规范管理率、血压血糖控制率、健康档案合格率等，制定相应的质量控制标准和考核办法。2.定期督导检查卫生健康部门定期组织对慢性病管理工作进行督导检查，重点检查基层医疗卫生机构的慢性病患者健康档案建立、随访管理、分类干预等工作情况，发现问题及时督促整改。3.质量考核评估每年对慢性病管理工作进行质量考核评估，将考核结果与基层医疗卫生机构的绩效挂钩，激励基层医疗卫生机构提高慢性病管理工作质量。

七、培训与指导1.加强业务培训定期组织基层医疗卫生机构医务人员参加慢性病防治知识和技能培训，提高医务人员的业务水平和服务能力。培训内容包括慢性病诊断标准、治疗原则、健康管理规范、随访技巧等。2.强化技术指导疾病预防控制机构和上级医疗机构要加强对基层医疗卫生机构慢性病管理工作的技术指导，定期深入基层开展业务指导和培训，帮助基层解决工作中遇到的问题。

八、保障措施1.政策保障政府要加大对慢性病防治工作的投入，制定相关政策措施，将慢性病防治工作纳入经济社会发展规划，保障慢性病管理工作的顺利开展。2.经费保障合理安排慢性病管理工作经费，主要用于慢性病监测、筛查、患者管理、宣传教育、培训指导等方面的支出，确保经费专款专用，提高经费使用效益。3.人员保障加强基层医疗卫生机构慢性病管理专业队伍建设，充实人员力量，提高人员素质。通过培训、引进等方式，培养一批慢性病防治专业技术人才，满足工作需要。

九、实施步骤1.准备阶段（[准备阶段时间区间]）成立慢性病管理工作领导小组，明确各部门职责。制定慢性病管理实施方案、工作制度和质量控制标准。开展人员培训，配备必要的设备和物资。2.实施阶段（[实施阶段时间区间]）按照实施方案要求，全面开展慢性病监测、筛查、患者健康管理、宣传教育等工作。建立慢性病管理信息平台，实现信息化管理。定期对工作进展情况进行督导检查，及时发现问题并整改。3.评估阶段（[评估阶段时间区间]）组织对慢性病管理工作进行年度考核评估，总结工作经验，查找存在的问题。根据考核评估结果，对工作成绩突出的单位和个人进行表彰奖励，对工作不力的单位进行通报批评，并提出改进措施。4.持续改进阶段（长期）根据考核评估结果和工作中发现的问题，不断完善慢性病管理工作方案和措施。持续加强人员培训和技术指导，提高慢性病管理工作质量和水平。

十、效果评估1.建立评估指标体系制定慢性病管理效果评估指标体系，包括慢性病患者规范管理率、血压血糖控制率、并发症发生率、居民慢性病核心知识知晓率等指标。2.定期评估每年对慢性病管理工作效果进行评估