慢性阻塞性肺疾病的教学病例查房

慢性阻塞性肺疾病的教学病例查房查房时间：[具体时间]

查房地点：[科室名称]病房

主持人：[主持人姓名]

参加人员：实习医生、进修医生、规培医生等

一、病例介绍（一）一般资料患者，男性，68岁，因"反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重1周"入院。患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，冬春季节发作频繁，每年发作时间累计超过3个月，未正规诊治。近1周来，上述症状加重，伴有喘息，活动耐力明显下降，为进一步治疗入院。

（二）既往史有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，平均每日吸烟20支，已戒烟1年。

（三）体格检查体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，端坐位，喘息貌，口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。

（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞比例80%。2.血气分析：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂60mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。3.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肺大疱形成，提示慢性阻塞性肺疾病（COPD），并伴有肺部感染。

二、病情分析（一）诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭3.肺部感染4.高血压病1级（低危）

（二）诊断依据1.患者有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，冬春季节发作频繁，每年发作时间累计超过3个月，符合COPD的诊断标准。此次因症状加重1周入院，故诊断为COPD急性加重期。2.血气分析提示PaO₂55mmHg，PaCO₂60mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭。3.血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高，胸部CT提示肺部感染，故诊断肺部感染。4.患者有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，诊断高血压病1级（低危）。

（三）鉴别诊断1.支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，缓解后可无异常体征。该患者虽有喘息症状，但慢性咳嗽、咳痰病史20年，且此次因肺部感染诱发加重，故可与之鉴别。2.支气管扩张：多有反复咯血、大量脓痰等症状，胸部CT可见支气管呈囊状或柱状扩张。该患者无咯血及大量脓痰表现，故可排除。3.充血性心力衰竭：多有心脏病史，表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等，双肺可闻及湿性啰音，心脏检查可有异常。该患者无心脏病史，心脏查体未见明显异常，故可排除。

三、治疗原则（一）治疗目标1.缓解症状，改善通气功能，纠正呼吸衰竭和低氧血症。2.控制感染，预防并发症。3.提高患者生活质量，延长生存期。

（二）治疗措施1.氧疗：采用鼻导管吸氧，氧流量2L/min，使患者PaO₂维持在60mmHg以上。2.抗感染治疗：根据痰培养及药敏结果选用敏感抗生素，目前经验性使用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。3.支气管舒张剂：使用沙丁胺醇气雾剂及异丙托溴铵气雾剂雾化吸入，以缓解喘息症状，改善通气功能。4.糖皮质激素：静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠，以减轻气道炎症反应。5.呼吸支持治疗：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，经上述治疗后病情无明显改善，考虑行无创呼吸机辅助通气。6.其他治疗：给予止咳、祛痰等对症治疗，同时积极控制血压，维持水电解质及酸碱平衡。

四、查房过程（一）主持人开场主持人向参加查房的人员介绍了本次查房的目的和要求，强调了COPD在临床上的常见性和重要性，希望大家通过此次查房能够深入了解COPD的诊断、治疗及护理等方面的知识。

（二）实习医生汇报病例实习医生详细汇报了病例的基本情况，包括患者的一般资料、病史、体格检查、辅助检查及诊断等内容。汇报结束后，主持人对实习医生的汇报进行了点评，肯定了其汇报的完整性和准确性，同时也指出了存在的不足之处，如对病情分析部分阐述不够深入等。

（三）提问与讨论1.关于COPD的诊断标准主持人提问：COPD的诊断标准是什么？实习医生回答：根据患者有慢性咳嗽、咳痰或呼吸困难等症状，每年发病持续3个月以上，并连续2年或2年以上，除外其他具有咳嗽、咳痰、喘息症状的疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等，可诊断为COPD。主持人进一步提问：该患者的症状符合COPD的诊断标准，但如何与其他疾病进行鉴别诊断？进修医生回答：如前面提到的支气管哮喘，多有过敏史，发作性喘息，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，缓解后可无异常体征；支气管扩张多有反复咯血、大量脓痰等症状，胸部CT可见支气管呈囊状或柱状扩张；充血性心力衰竭多有心脏病史，表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等，双肺可闻及湿性啰音，心脏检查可有异常。该患者虽有喘息症状，但慢性咳嗽、咳痰病史20年，且此次因肺部感染诱发加重，故可与之鉴别。2.关于COPD的治疗主持人提问：COPD急性加重期的治疗原则是什么？规培医生回答：治疗原则包括控制感染、通畅呼吸道、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留、控制呼吸衰竭和心力衰竭、防治并发症等。主持人提问：该患者目前使用了多种治疗措施，其中氧疗的目的是什么？实习医生回答：氧疗的目的是提高患者的PaO₂，缓解低氧血症，减轻呼吸困难，改善呼吸功能，提高生活质量，延长生存期。主持人提问：使用无创呼吸机辅助通气的指征是什么？进修医生回答：对于伴有呼吸衰竭的COPD患者，经药物治疗后病情无明显改善，出现以下情况可考虑使用无创呼吸机辅助通气：呼吸频率>35次/分；PaO₂<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO₂>55mmHg，伴意识障碍。该患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，经上述治疗后病情无明显改善，故考虑行无创呼吸机辅助通气。3.关于COPD的护理主持人提问：COPD患者的护理要点有哪些？规培医生回答：护理要点包括病情观察、氧疗护理、呼吸功能锻炼、饮食护理、心理护理等。病情观察要密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸频率、节律等变化；氧疗护理要注意保持吸氧管道通畅，观察吸氧效果，防止氧中毒；呼吸功能锻炼可指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等；饮食护理要给予高蛋白、高热量、易消化的食物，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物；心理护理要关心患者，给予心理支持，缓解患者的焦虑、恐惧等情绪。主持人提问：如何指导患者进行呼吸功能锻炼？实习医生回答：缩唇呼吸的方法是患者闭嘴经鼻吸气，然后缩唇缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍左右。腹式呼吸的方法是患者取立位、坐位或平卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，尽量缓慢呼吸。

（四）上级医生总结上级医生对本次查房进行了总结，强调了COPD的诊断和治疗要点，指出在治疗过程中要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。同时，还对呼吸功能锻炼等护理措施的重要性进行了再次强调，要求大家在今后的工作中要加强对COPD患者的护理，提高患者的生活质量。

五、总结通过本次教学病例查房，大家对慢性阻塞性肺疾病有了更深入的了解，掌握了COPD的诊断标准、治疗原则及护理要