医保管理工作制度

医保管理工作制度一、总则1.目的为加强本单位医疗保障管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，依据国家及地方相关医保政策法规，结合本单位实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本单位全体医务人员、医保管理部门工作人员以及与医保服务相关的其他部门和人员。3.基本原则严格执行国家医保政策法规，依法依规开展医保服务工作。坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保参保人员享受合理的医疗待遇。加强医保基金管理，确保基金安全，杜绝违规使用基金行为。不断完善医保管理工作机制，持续改进医保服务质量，提高医保管理水平。

二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立由单位主要领导任组长，分管领导任副组长，各相关职能部门负责人为成员的医保管理领导小组。职责：全面领导本单位医保管理工作，贯彻落实国家医保政策法规和上级医保部门的工作要求。研究制定本单位医保管理工作规划、制度和措施，并组织实施。协调解决医保管理工作中的重大问题，定期召开医保管理工作会议，分析医保运行情况，提出改进意见和建议。2.医保管理部门设置专门的医保管理部门，配备专职工作人员。职责：负责本单位医保政策的宣传、培训和指导工作，确保全体医务人员熟悉医保政策法规。负责医保系统的日常维护和管理，包括医保信息的录入、审核、上传等工作，保证医保信息准确无误。对医保服务行为进行实时监控，及时发现和纠正违规行为，并按规定进行处理。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态和工作要求，反馈本单位医保工作情况。定期对医保工作进行总结分析，撰写医保工作报告，为单位领导决策提供依据。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立以科主任为组长，护士长及医保专员为成员的医保管理小组。职责：负责本科室医保政策的具体落实，组织本科室医务人员学习医保政策法规，开展医保知识培训。对本科室医保服务行为进行自查自纠，及时发现并纠正本科室存在的医保违规问题，定期向医保管理部门报告本科室医保工作情况。协助医保管理部门做好医保患者的就医管理和费用审核工作，配合医保管理部门处理医保投诉和纠纷。

三、医保政策宣传与培训1.宣传方式定期通过医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道宣传医保政策法规、医保报销流程、医保目录等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率。编印医保宣传手册，发放给参保人员、医务人员及相关部门，方便大家查阅。在医院门诊大厅、住院部等显著位置张贴医保宣传海报，营造良好的医保宣传氛围。2.培训计划制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括国家医保政策法规解读、医保服务规范、医保信息系统操作、医保费用结算流程、医保目录使用等。培训对象涵盖全体医务人员、医保管理部门工作人员以及与医保服务相关的其他部门和人员。3.培训方式定期组织集中培训，邀请医保专家或医保经办机构工作人员进行授课，系统讲解医保政策法规和业务知识。开展专题培训，针对医保工作中的重点、难点问题进行专项培训，提高医务人员的医保业务水平。利用网络平台开展在线培训，方便医务人员随时随地学习医保知识。通过案例分析、模拟操作等方式进行实践培训，增强医务人员对医保政策的理解和应用能力。

四、医保服务管理1.就医管理严格执行首诊负责制，引导参保人员合理就医，确保参保人员在本单位得到及时、有效的医疗服务。认真核对参保人员身份信息，确保人证相符，防止冒名就医。为参保人员提供便捷的挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药等一站式服务，优化就医流程，减少患者排队等候时间。做好参保人员住院登记、出院结算等工作，确保医保结算准确无误。2.诊疗服务规范医务人员应严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。严格执行医保目录，优先使用医保目录内药品和诊疗项目，确需使用医保目录外药品和诊疗项目的，应履行告知义务，并经患者或其家属签字同意。控制医疗费用不合理增长，严格执行医保费用控制指标，定期对本科室医疗费用进行分析评估，采取有效措施降低医疗成本。3.医保信息系统管理安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。及时准确录入参保人员就医信息，保证医保信息与医院HIS系统数据一致。严格遵守医保信息系统安全管理制度，防止医保信息泄露和滥用。定期对医保信息系统数据进行备份，防止数据丢失。

五、医保费用审核与结算1.费用审核流程医务人员在为参保人员提供医疗服务后，应及时将医疗费用明细上传至医保信息系统。医保管理部门工作人员对上传的医保费用进行初审，重点审核费用的合理性、准确性、合规性，检查是否存在超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。对初审发现的问题及时与相关科室和医务人员沟通核实，要求其限期整改。医保管理部门定期将初审合格的医保费用数据报送医保经办机构进行复审。医保经办机构对报送的医保费用进行复审，如有问题及时反馈给本单位医保管理部门，医保管理部门负责督促相关科室和人员进行整改，并重新报送复审。2.结算管理按照医保经办机构的要求，按时完成医保费用的结算工作。与医保经办机构核对医保结算数据，确保结算金额准确无误。及时领取医保报销款项，并做好医保费用结算账目登记工作。对医保结算过程中出现的问题，及时与医保经办机构沟通协调，妥善解决。

六、医保基金管理1.基金使用原则严格按照医保基金的用途和范围使用基金，确保基金专款专用，不得挪作他用。遵循合理、安全、有效的原则，确保医保基金合理支出，提高基金使用效益。2.基金财务管理建立健全医保基金财务管理制度，规范基金财务核算，确保基金财务信息真实、准确、完整。设立医保基金专用账户，单独核算医保基金收支情况，与单位其他资金分开管理。定期编制医保基金财务报表，向单位领导和医保管理部门报告基金收支情况。3.基金监督检查医保管理部门定期对医保基金使用情况进行内部监督检查，检查内容包括医保费用审核情况、基金结算情况、医疗服务行为合规性等。配合医保经办机构、财政、审计等部门对医保基金的监督检查，如实提供相关资料和信息。对发现的医保基金违规使用行为，严格按照规定进行处理，追究相关人员的责任，并及时整改到位，确保医保基金安全。

七、医保投诉与处理1.投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，明确专人负责受理医保投诉举报。对参保人员的医保投诉举报进行详细记录，包括投诉举报时间、内容、联系方式等。在接到投诉举报后，及时告知投诉举报人将在规定时间内进行调查处理，并做好登记工作。2.调查处理医保管理部门接到投诉举报后，应立即组织人员进行调查核实。通过查阅病历、费用清单、医保信息系统数据等资料，与相关科室和医务人员进行沟通了解情况，必要时进行现场查看。在规定时间内完成调查工作，并形成调查处理报告，明确投诉举报问题是否属实，违规行为的性质、情节及责任人员等。3.结果反馈将调查处理结果及时反馈给投诉举报人，如投诉举报问题属实，应告知处理结果和整改措施；如投诉举报问题不属实，应向投诉举报人说明情况。对医保投诉举报处理情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。

八、医保工作考核与奖惩1.考核内容对各临床科室和相关部门的医保工作进行考核，考核内容包括医保政策执行情况、医保服务质量、医保费用控制、医保信息管理、医保投诉处理等方面。制定详细的医保工作考核指标体系，明确各项考核指标的权重和评分标准。2.考核方式医保管理部门定期对各临床科室和相关部门的医保工作进行日常检查和不定期抽查，检查结果作为考核依据。每季度或每半年对各临床科室和相关部门的医保工作进行综合考核评价，形成考核报告。3.奖惩措施对医保工作成绩突出的临床