手术风险评估制度表及流程

手术风险评估制度表及流程一、引言手术风险评估是确保手术安全、提高手术质量的重要环节。通过对患者手术风险进行全面、系统的评估，可以提前识别潜在风险因素，采取相应的预防措施，降低手术并发症的发生率，保障患者的手术安全和预后效果。本制度表及流程旨在规范手术风险评估的操作流程，明确各相关部门和人员的职责，为临床手术提供科学、有效的风险评估依据。

二、手术风险评估制度表

（一）评估范围所有拟行手术治疗的患者，包括择期手术、限期手术和急诊手术。

（二）评估时机手术前[X]小时内完成评估，急诊手术可在手术同时进行风险评估，但术后应及时完善评估记录。

（三）评估人员由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同参与评估，必要时邀请相关专科会诊。

（四）评估内容1.患者基本情况年龄：年龄≥70岁或≤14岁患者手术风险相对增加。性别：女性患者在某些手术（如妇科手术、产科手术等）中有特殊风险因素。体重：肥胖（BMI≥30kg/m²）患者手术风险增加，包括麻醉、切口愈合、血栓形成等方面。基础疾病：如心血管疾病（冠心病、高血压、心律失常等）、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）、糖尿病、肝肾功能不全、脑血管疾病等，影响手术耐受性和术后恢复。2.手术相关情况手术类型：不同手术类型风险差异较大，如心脏手术、颅脑手术、胸科手术等大手术风险较高，而体表小手术风险相对较低。手术时间：手术时间越长，风险越高，包括出血、感染、脏器功能损伤等风险增加。手术部位：某些特殊部位手术（如脊柱手术、眼部手术等）有其独特的风险因素。3.实验室及影像学检查血常规：了解患者血红蛋白、白细胞、血小板等指标，评估贫血、感染、凝血功能等情况。凝血功能：PT、APTT、INR等指标异常提示凝血功能障碍，增加手术出血风险。肝肾功能：ALT、AST、胆红素、肌酐、尿素氮等反映肝脏和肾脏功能，评估手术耐受性。电解质：血钾、血钠、血氯等异常可影响心脏、神经肌肉功能，增加手术风险。血糖：了解患者血糖水平，糖尿病患者手术风险增加，需控制血糖稳定。心电图：评估患者心脏电活动，有无心律失常、心肌缺血等情况。胸部X线或CT：了解肺部情况，有无肺部感染、气胸、肺不张等。腹部超声或CT：评估腹部脏器情况，有无肝脾肿大、腹水、肠梗阻等。4.麻醉风险评估ASA分级：根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患者进行评估，ASA12级患者手术耐受性相对较好，35级患者手术风险明显增加。气道评估：评估患者气道情况，如张口度、甲颏距离、Mallampati分级等，预测气道管理难度。心肺功能评估：评估患者心肺储备功能，如运动耐量、心肺运动试验结果等。

（五）评估方法采用手术风险评估量表（如外科手术风险评估系统等）结合临床经验进行综合评估。评估量表应涵盖患者基本情况、手术相关因素、实验室及影像学检查结果、麻醉风险等内容，通过量化评分得出手术风险等级。

（六）评估分级根据评估结果将手术风险分为四级：1.低风险：手术风险≤10%，一般为体表小手术或病情较轻、身体状况良好的患者接受的手术。2.中低风险：手术风险在11%40%之间，常见于一些中等难度手术或伴有轻度基础疾病的患者。3.中高风险：手术风险在41%70%之间，多为复杂手术或伴有较严重基础疾病的患者。4.高风险：手术风险≥71%，主要针对高难度、高风险手术或病情危重、身体状况极差的患者。

（七）风险应对措施1.低风险手术常规术前准备，做好围手术期护理，密切观察患者病情变化。2.中低风险手术进一步优化患者基础疾病，控制病情稳定。加强术中监测和管理，预防并发症发生。术后给予适当的康复指导和支持治疗。3.中高风险手术组织多学科会诊，制定个体化治疗方案。加强围手术期管理，包括术前优化治疗、术中精细操作、术后严密监护等。必要时请上级医院专家会诊或转诊。4.高风险手术完善术前评估和准备，充分与患者及家属沟通手术风险。制定详细的手术预案和风险应对措施。由经验丰富的手术团队实施手术，术中加强监测和支持治疗。

（八）评估记录手术风险评估应在专用的手术风险评估表上进行记录，内容包括患者基本信息、评估人员、评估时间、评估内容、评估分级及风险应对措施等。评估表应妥善保存于病历中，作为手术医疗文件的重要组成部分。

三、手术风险评估流程

（一）术前访视1.手术医师访视手术医师在术前[X]天对患者进行访视，了解患者病情、病史、过敏史、家族史等基本情况。对患者进行全面体格检查，重点评估手术部位及相关系统功能。向患者及家属介绍手术方式、手术风险、术后注意事项等，签署手术知情同意书。2.麻醉医师访视麻醉医师在术前[X]小时内访视患者，评估患者一般情况、气道情况、心肺功能等。了解患者目前用药情况，评估药物相互作用及对麻醉的影响。与患者及家属沟通麻醉方式、麻醉风险及注意事项，签署麻醉知情同意书。

（二）实验室及影像学检查1.根据患者病情和手术需要，开具相关实验室检查申请单，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等。2.安排患者进行胸部X线、腹部超声或CT等影像学检查，以了解患者脏器形态、结构及功能情况。3.检查科室应及时出具检查报告，并反馈给手术科室。

（三）手术风险评估1.手术医师、麻醉医师和手术室护士在手术前[X]小时内共同对患者进行手术风险评估。2.手术医师填写手术风险评估表中的患者基本情况、手术相关情况等部分。3.麻醉医师根据患者的气道评估、心肺功能评估等结果，填写麻醉风险评估部分。4.手术室护士负责收集患者的实验室及影像学检查结果，填写在评估表相应位置。5.三方根据评估内容，结合手术风险评估量表进行综合评分，确定手术风险等级。

（四）风险应对措施制定1.根据手术风险等级，由手术医师、麻醉医师和相关专科人员共同制定风险应对措施。2.对于低风险手术，按照常规术前准备和围手术期管理要求执行。3.对于中低风险手术，针对患者存在的问题进行进一步检查和治疗，优化患者状态。4.对于中高风险手术，组织多学科会诊，制定个体化治疗方案，包括术前特殊准备、术中监测和术后护理等措施。5.对于高风险手术，完善术前评估和准备，充分告知患者及家属手术风险，制定详细的手术预案和风险应对措施。

（五）评估结果告知与沟通1.手术医师将手术风险评估结果告知患者及家属，解释手术风险等级及相应的风险应对措施。2.解答患者及家属关于手术风险的疑问，取得其理解和配合。3.如患者及家属对评估结果有异议，可组织相关专家进行再次评估和沟通。

（六）术中风险监测与调整1.手术过程中，手术医师、麻醉医师和手术室护士应密切监测患者生命体征、手术进展情况等，及时发现并处理可能出现的风险。2.根据术中实际情况，对手术风险进行动态评估，必要时调整风险应对措施。3.如遇突发紧急情况，应立即启动应急预案，采取有效的抢救措施。

（七）术后随访与评估1.术后由手术医师负责对患者进行随访，了解患者术后恢复情况，评估手术效果。2.观察患者有无手术并发症发生，及时处理并记录。3.根据术后随访结果，对手术风险评估的准确性和风险应对措施的有效性进行总结和分析，不断完善手术风险评估制度和流程。

四、监督与管理

（一）定期检查医院医疗质量管理部门定期对手术风险评估制度的执行情况进行检查，包括评估记录的完整性、准确性，评估流程的规范性等。

（二）反馈与改进对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，督促其整改。针对存在的共性问题，组织相关人员进行讨论，制定改进措施，不断完善手术风险评估制度和流程。

（三）培训与教育定期组织手术医师、麻醉医师和手术室护士等相关人员进行手术风险评估知识和技能培训，提高其风险评估能力和水平。

（四）质量考核将手术风险评估工作纳入科室和个人的医疗质量考核指标体系，对评估工作开展好的科室和个人给予奖励，对未按要求执行的进行处罚。

五、