医院不良事件上报及管理制度试行

医院不良事件上报及管理制度试行1.目的为加强医院医疗安全管理，及时发现、报告、分析和处理医院不良事件，持续改进医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、职能部门及其工作人员在医疗、护理、后勤保障等工作中发生的不良事件的上报及管理。3.定义医院不良事件是指在医院医疗活动中，并非由原有疾病所导致的、无法预期到的、存在或可能存在损害或不良影响的事件，包括医疗差错、医疗事故、医疗器械故障、跌倒、坠床、用药错误、输血不良反应、医院感染暴发等。二、不良事件的分类1.医疗差错因医疗行为造成患者短暂损害，未造成永久性伤害，但影响患者治疗进程或增加患者痛苦的事件。2.医疗事故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。3.医疗器械故障医疗器械在使用过程中出现功能异常、损坏等情况，影响医疗工作正常进行或对患者安全造成潜在威胁的事件。4.跌倒、坠床患者在医院内因各种原因发生跌倒或坠床，导致身体损伤的事件。5.用药错误在药物治疗过程中，医疗人员、患者或其家属等因各种原因使用了错误的药物、剂量、剂型、给药途径等，导致患者出现不良反应或影响治疗效果的事件。6.输血不良反应在输血过程中，患者出现发热、过敏、溶血等不良反应的事件。7.医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。8.其他不良事件上述未涵盖的其他对患者安全、医疗质量产生不利影响的事件。三、不良事件上报流程1.发现与报告医务人员在工作中发现不良事件后，应立即口头报告上级医师或科室负责人。一般不良事件应在发现后[X]小时内填写《医院不良事件报告表》，并提交至科室护士长或主任。严重不良事件（如导致患者死亡、残疾、器官损伤等）应在发现后立即报告医院总值班，并在[X]小时内完成书面报告。2.科室报告科室护士长或主任收到报告后，应及时组织对不良事件进行初步调查和分析，在[X]个工作日内将《医院不良事件报告表》及相关资料报送至医院质量管理部门。3.质量管理部门审核质量管理部门收到科室报告后，对报告内容进行审核，如发现报告信息不完整或需要进一步补充调查的，及时反馈给科室进行完善。审核通过后，将不良事件信息录入医院不良事件管理系统，并按照规定进行分类统计。4.多部门协作调查对于重大不良事件或涉及多个部门的不良事件，质量管理部门应组织相关部门（如医务科、护理部、药剂科、设备科等）成立调查小组，进行深入调查。调查小组应在接到任务后的[X]个工作日内开展调查工作，并在[X]个工作日内提交调查报告。5.医院管理层决策医院管理层根据质量管理部门提交的调查报告，对不良事件进行评估，制定相应的改进措施，并做出决策。四、不良事件报告内容1.基本信息包括事件发生的时间、地点、涉及科室、患者姓名、性别、年龄、住院号等。2.事件经过详细描述不良事件发生的具体过程，包括事件发生前患者的病情、治疗情况，事件发生时医务人员的操作、患者的反应，事件发生后的处理措施等。3.后果记录不良事件对患者造成的损害情况，如身体损伤程度、功能障碍、住院时间延长、经济损失等。4.原因分析对不良事件发生的原因进行初步分析，包括直接原因和间接原因。5.已采取的措施说明事件发生后已采取的应急处理措施和后续的治疗措施。五、不良事件的调查与分析1.调查原则客观公正原则：调查过程应实事求是，不受主观因素影响，确保调查结果真实可靠。全面深入原则：对不良事件的各个环节进行全面调查，深入分析原因，不放过任何可能导致事件发生的因素。及时准确原则：在不良事件发生后尽快开展调查工作，确保调查结果准确无误，为制定改进措施提供依据。2.调查方法查阅病历：查阅患者的病历资料，包括病史、检查报告、医嘱、护理记录等，了解事件发生前患者的病情及治疗情况。现场查看：对事件发生的现场进行实地查看，检查医疗器械、药品、环境设施等是否存在问题。人员访谈：与相关医务人员、患者及其家属进行访谈，了解事件发生时的具体情况和相关人员的想法、行为。数据分析：收集相关数据，如医疗质量指标、设备运行数据、药品使用数据等，进行分析，查找可能存在的规律和问题。3.原因分析根本原因分析：运用质量管理工具，如鱼骨图、5Why分析法等，深入挖掘不良事件发生的根本原因，避免只关注表面现象而忽略深层次问题。系统原因分析：从医院管理系统、工作流程、人员培训、设备物资管理等方面进行分析，查找是否存在系统漏洞或管理缺陷。个人原因分析：对涉及的医务人员个人行为进行分析，判断是否存在违反操作规程、责任心不强等个人因素。六、不良事件的处理措施1.应急处理措施对于正在发生的不良事件，医务人员应立即采取有效的应急措施，如停止相关操作、对患者进行紧急救治、保护现场等，以减少对患者的损害。科室应及时组织对患者的病情进行评估，调整治疗方案，确保患者得到妥善治疗。2.后续改进措施根据不良事件的调查分析结果，制定针对性的改进措施，明确责任部门和责任人，规定整改期限。改进措施应包括加强人员培训、完善工作流程、优化设备物资管理、加强监督检查等方面，以防止类似不良事件再次发生。质量管理部门对改进措施的落实情况进行跟踪检查，定期评估改进效果，确保改进措施有效执行。3.教育与培训针对不良事件暴露的问题，组织相关人员进行培训，提高医务人员的安全意识、业务水平和风险防范能力。培训内容可包括法律法规、诊疗规范、操作规程、风险管理知识等，培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式。4.绩效考核将不良事件的发生情况纳入科室和个人的绩效考核体系，对发生不良事件较多的科室和个人进行适当的惩罚，对积极上报、主动参与调查分析并采取有效改进措施的科室和个人给予奖励。七、不良事件的保密与非惩罚性处理1.保密原则医院对不良事件报告人的信息严格保密，不得泄露报告人的姓名、科室等信息，保护报告人的合法权益。2.非惩罚性处理鼓励医务人员主动上报不良事件，对主动上报且积极配合调查分析、采取改进措施的医务人员，实行非惩罚性处理原则。在不良事件调查处理过程中，不以处罚为目的，而是以查找原因、改进工作为重点，帮助医务人员提高安全意识和防范能力。八、监督与评估1.监督检查医院质量管理部门定期对各科室不良事件上报及管理制度的执行情况进行监督检查，检查内容包括不良事件报告的及时性、完整性、准确性，调查分析的深度和广度，改进措施的落实情况等。2.效果评估每季度对医院不良事件的发生情况进行汇总分析，评估不良事件管理制度的实施效果。通过比较不良事件的发生率、严重程度等指标，评估改进措施的有效性，及时发现制度执行过程中存在