紧急情况下口头医嘱执行流程与制度

紧急情况下口头医嘱执行流程与制度1.目的为规范紧急情况下口头医嘱的执行，确保患者得到及时、准确的治疗，保障医疗安全，特制定本流程与制度。2.适用范围本流程与制度适用于医院内所有在紧急情况下需要执行口头医嘱的医疗活动。3.定义紧急情况是指患者病情突然变化，需要立即进行抢救或处理，来不及书写书面医嘱的情况。口头医嘱是指医生在紧急情况下，通过语言下达的医嘱。二、组织管理1.管理职责医生：在紧急情况下有权下达口头医嘱，但应确保医嘱内容准确、清晰，并在事后及时补记书面医嘱。护士：负责接收、复述、执行口头医嘱，并记录执行情况。在执行口头医嘱前，应向医生复述一遍，确认无误后方可执行。执行后应及时记录医嘱内容、执行时间、执行者姓名等，并督促医生在规定时间内补记书面医嘱。科室主任：负责本科室紧急情况下口头医嘱执行制度的培训、监督和管理，确保制度的有效执行。医务科：负责全院紧急情况下口头医嘱执行制度的监督、检查和指导，协调解决执行过程中出现的问题。2.培训与教育新入职人员培训：医院应对新入职的医生、护士进行紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的培训，培训内容包括口头医嘱的下达、接收、复述、执行、记录等环节，培训合格后方可上岗。定期培训：医院应定期组织医生、护士进行紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的培训，每年不少于[X]次，培训内容应根据实际情况进行更新和完善，确保医生、护士熟练掌握相关知识和技能。案例分析：医院应定期收集紧急情况下口头医嘱执行过程中的案例，组织医生、护士进行分析讨论，总结经验教训，不断提高执行水平。三、紧急情况下口头医嘱执行流程1.下达口头医嘱在紧急情况下，医生应立即对患者进行评估和诊断，根据病情需要下达口头医嘱。下达口头医嘱时，医生应清晰、准确地说出医嘱内容，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等。医生下达口头医嘱后，应告知护士这是口头医嘱，并要求护士重复一遍，确认无误。2.接收口头医嘱护士在接到医生的口头医嘱后，应立即停下手中其他工作，集中精力聆听，并复述一遍医嘱内容，如"医生，您刚才说的是[具体医嘱内容]，对吗？"医生确认护士复述的医嘱内容无误后，护士方可执行。3.执行口头医嘱护士在执行口头医嘱时，应严格遵守操作规程，确保用药安全。执行完毕后，应及时在医嘱单上记录医嘱内容、执行时间、执行者姓名等，并在执行时间栏内签上自己的名字。如果口头医嘱涉及到多种药物或多项操作，护士应按照医嘱的先后顺序依次执行，并在执行过程中注意观察患者的反应，如有异常应及时报告医生。4.记录与核对执行口头医嘱后，护士应在抢救结束后[X]小时内督促医生补记书面医嘱。医生补记的书面医嘱应与口头医嘱内容一致，护士应认真核对书面医嘱与口头医嘱的一致性，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等。核对无误后，护士应在书面医嘱的执行时间栏内签上自己的名字，并注明"与口头医嘱核对一致"字样。如发现书面医嘱与口头医嘱不一致，护士应及时与医生沟通，核实情况后进行更正。5.保存与归档执行口头医嘱的相关记录应妥善保存，以备查阅。抢救结束后，科室应将口头医嘱执行记录、书面医嘱、抢救记录等相关资料整理归档，按照医院病历管理规定进行保存。四、紧急情况下口头医嘱执行制度1.一般规定紧急情况下口头医嘱仅限于抢救患者或处理紧急情况时使用，非紧急情况不得下达口头医嘱。下达口头医嘱的医生应具有相应的执业资格，并熟悉患者的病情和治疗方案。执行口头医嘱的护士应具有相应的执业资格，并经过紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的培训。2.下达口头医嘱的要求医生下达口头医嘱时，应保持冷静、清晰，避免使用模糊、歧义或容易引起误解的语言。口头医嘱应明确具体的药物名称、剂量、用法、用药时间等，不得下达"酌情处理"、"对症治疗"等笼统的医嘱。如果口头医嘱涉及到多种药物或多项操作，医生应按照医嘱的先后顺序依次下达，避免同时下达多项医嘱造成混淆。3.接收口头医嘱的要求护士在接收口头医嘱时，应集中精力，认真聆听，不得打断医生的讲话。复述口头医嘱时，护士应使用规范的医学术语，确保复述内容准确无误。如对口头医嘱有疑问，护士应及时向医生提出，不得擅自更改或执行。4.执行口头医嘱的要求护士在执行口头医嘱时，应严格遵守操作规程，确保用药安全。如需要两人以上核对的医嘱，应严格执行核对制度。执行口头医嘱后，护士应及时记录医嘱内容、执行时间、执行者姓名等，并在执行时间栏内签上自己的名字。记录应清晰、准确、完整，不得涂改。在执行口头医嘱过程中，护士应密切观察患者的反应，如有异常应及时报告医生，并做好相应的处理措施。5.补记书面医嘱的要求抢救结束后，医生应在[X]小时内补记书面医嘱。补记的书面医嘱应与口头医嘱内容一致，不得更改或遗漏。医生补记书面医嘱后，应在医嘱单上注明"补记"字样，并签上自己的名字。护士应认真核对书面医嘱与口头医嘱的一致性，如发现不一致应及时与医生沟通，核实情况后进行更正。6.监督与检查科室主任应定期对本科室紧急情况下口头医嘱执行情况进行检查，发现问题及时纠正，并做好记录。医务科应不定期对全院紧急情况下口头医嘱执行情况进行抽查，发现问题及时督促整改，并将检查结果纳入科室医疗质量考核内容。7.违规处理对于违反紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的行为，医院将视情节轻重给予相应的处理。情节较轻的，给予批评教育、警告处分；情节较重的，给予暂停执业、吊销执业证书等处理；构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》等相关规定处理。因违反紧急情况下口头医嘱执行流程与制度给患者造成损害的，医院将依法承担相应的赔偿责任。医院承担赔偿责任后，有权向责任人进行追偿。五、特殊情况处理1.多人同时下达口头医嘱在抢救患者等紧急情况下，如果有多名医生同时下达口头医嘱，护士应按照以下原则执行：首先执行病情最危急患者的医嘱。对于多名患者的同类医嘱，应按照先急后缓的顺序执行。在执行过程中，护士应分别记录不同医生下达的口头医嘱内容、执行时间、执行者姓名等，并在医嘱单上注明下达医嘱的医生姓名。2.口头医嘱涉及贵重药品或特殊药品如果口头医嘱涉及贵重药品或特殊药品，如麻醉药品、精神药品、毒性药品等，护士在执行前应再次向医生核对药品名称、剂量、用法等信息，并严格按照相关规定进行管理和使用。使用后应及时记录药品的领取、使用情况，并做好相关登记。3.口头医嘱执行过程中患者病情发生变化在执行口头医嘱过程中，如果患者病情发生变化，护士应立即停止正在执行的医嘱，并及时报告医生。医生应根据患者病情变化情况，重新评估病情，下达新的医嘱，护士应按照新的医嘱进行执行，并做好相应的记录。4.紧急情况下口头医嘱无法执行如果由于某些原因导致口头医嘱无法执行，如药品短缺、设备故障等，护士