超声科检查核对制度

超声科检查核对制度1.目的确保超声检查的准确性、安全性和高效性，保障患者的医疗质量和医疗安全，规范超声科检查核对流程，减少医疗差错和事故的发生。2.适用范围本制度适用于超声科所有检查项目及相关操作人员。3.依据依据《医疗质量管理办法》、《超声诊断检查技术操作规范》等相关法律法规和规章制度制定本制度。二、检查前核对1.患者身份核对确认患者基本信息在患者进入检查室前，由超声科护士或相关操作人员与患者或家属进行沟通，核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号（门诊患者为身份证号或病历号）等基本信息。对于意识不清、昏迷或无自主表达能力的患者，需与陪同人员仔细核对患者身份信息，并查看有效身份证件或相关证明文件。身份标识核对核对患者手腕带（住院患者）或门诊病历上的身份标识信息与上述基本信息是否一致。若患者身份标识信息缺失或不清，应及时补充或更正，确保患者身份准确无误。2.检查申请单核对确认申请单内容完整性仔细检查超声检查申请单是否填写完整，包括患者基本信息、临床诊断、检查部位、检查目的等。检查申请单上是否有医生签字，签字应清晰可辨，如有疑问及时与申请医生沟通确认。核对检查部位及要求根据申请单上的检查部位，与患者再次确认具体检查部位，并询问患者该部位是否有特殊情况，如手术史、外伤史、过敏史等。对于多部位检查申请，应明确检查顺序和重点，确保检查全面且符合临床需求。确认特殊检查要求检查申请单上如有特殊检查要求，如需要特殊的检查体位、禁食水要求、使用造影剂等，应详细记录并确保操作人员知晓。对于需要特殊准备的检查，应告知患者或家属按照要求做好准备，如胃肠道超声检查前需禁食8小时等。3.设备及耗材准备核对超声设备检查检查超声诊断仪设备是否正常运行，包括电源连接、仪器启动、图像显示、探头性能等。确保仪器的各项参数设置正确，如增益、时间增益补偿、深度、频率等，根据检查部位和患者情况进行适当调整。检查设备的图像存储和打印功能是否正常，存储容量是否充足，打印纸是否安装正确。检查耗材准备根据检查需要，准备合适的超声探头及耦合剂。对于需要使用造影剂的检查，核对造影剂的种类、有效期、剂量等，并确保造影剂的使用符合相关规定和操作规程。检查一次性用品如探头套、注射器等是否充足且在有效期内。三、检查过程中核对1.再次核对患者身份在开始检查前，再次与患者确认姓名、检查部位等信息，确保检查对象准确无误。对于易混淆的患者，如姓名相似、同名同姓等情况，可通过询问患者其他相关信息或查看身份标识进行进一步核实。2.检查部位核对根据申请单上的检查部位，准确放置超声探头进行检查。在检查过程中，操作人员要随时观察屏幕图像，确认检查部位是否正确，避免遗漏或误查其他部位。对于复杂或多部位检查，要按照预定的检查顺序依次进行，每完成一个部位的检查，可与患者确认下一个检查部位。3.图像采集核对采集图像时，要确保图像清晰、完整，能够准确反映检查部位的解剖结构和病变情况。核对图像上的患者信息、检查部位标注是否正确，采集时间、图像编号等信息是否完整记录。对于有诊断价值的图像，要进行多角度、多切面采集，以提供全面的诊断依据。采集过程中可根据图像质量适时调整探头位置、角度及仪器参数。4.特殊情况核对在检查过程中发现患者有特殊情况，如病情变化、难以配合检查等，操作人员应及时与临床医生沟通，并做好记录。对于发现的异常情况或可疑病变，要详细记录病变的位置、大小、形态、边界、内部回声等特征，必要时与上级医生或其他专家进行会诊讨论，确保诊断准确。如使用造影剂进行检查，要严格按照造影剂使用操作规程进行注射和观察，核对造影剂的注射剂量、时间及造影剂在组织内的充盈情况等，并记录相关图像和数据。四、检查后核对1.诊断报告核对超声检查完成后，操作人员应及时书写诊断报告。报告内容应包括患者基本信息、检查部位、检查所见、诊断意见等，诊断意见应准确、规范，符合医学诊断标准。报告书写完成后，由上级医生或具有审核资质的医生进行审核。审核医生要仔细核对报告内容，包括文字表述、图像描述、诊断结论等，确保报告的准确性和完整性。审核过程中如发现问题，如诊断依据不充分、图像描述与诊断不符等，应及时与操作人员沟通，核实情况后进行修改。审核无误后，审核医生应签字确认。2.图像资料核对将采集的图像资料与诊断报告进行核对，确保图像与报告内容一致。对图像资料进行整理和存储，按照患者信息进行分类归档，确保图像资料的完整性和可追溯性。定期对图像资料进行备份，防止数据丢失。备份存储介质应妥善保存，并存放在安全可靠的地点。3.患者告知核对检查结束后，操作人员应向患者或家属告知检查结果，并给予必要的解释和建议。对于需要进一步检查、治疗或随访的患者，要明确告知患者或家属具体的注意事项和后续安排，并记录告知内容及患者或家属的反馈意见。核对患者或家属是否理解告知内容，如有疑问应及时进行解答，确保患者对检查结果及后续诊疗方案清楚明白。五、核对记录与存档1.核对记录要求超声科应建立完善的检查核对记录制度，对每次检查的核对过程进行详细记录。记录内容应包括检查日期、患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号（门诊患者为身份证号或病历号）、检查申请单编号、检查部位、检查前核对情况、检查过程中特殊情况及处理、检查后诊断报告审核情况、图像资料核对情况、患者告知情况等。核对记录应使用统一的表格或电子文档格式，记录应及时、准确、完整，不得随意涂改。如需要修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.存档管理检查核对记录应妥善保存，保存期限按照医院病历管理相关规定执行。纸质核对记录应装订成册，存放于专门的病历档案柜中，便于查阅和管理。电子核对记录应进行备份存储，并定期进行数据维护，确保数据的安全性和完整性。同时，要建立电子记录的索引和检索系统，方便快速查询和调用。六、监督与考核1.监督机制超声科成立质量控制小组，定期对检查核对制度的执行情况进行监督检查。质量控制小组可通过抽查病历、检查核对记录、现场观察操作人员工作流程等方式，对检查前、检查过程中及检查后的核对环节进行全面监督。对于监督检查中发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.考核制度建立超声科检查核对工作考核制度，将核对制度执行情况纳入科室绩效考核体系。考核内容包括核对记录的完整性、准确性，患者身份核对的准确性，检查申请单及检查部位核对的正确性，诊断报告的质量，患者告知的满意度等。根据考核结果，对表现优秀的操作人员给予奖励，对违反核对制度、导致医疗差错或事故的人员进行相应的处罚，处罚措施包括批评教育、经济处罚、暂停执业等，情节严重的依法依规追究责任。七、培训与教育1.新员工培训对新入职的超声科工作人员进行检查核对制度专项培训，培训内容包括制度的目的、适用范围、具体核对流程、核对记录要求等。通过理论讲解、实际操作演示、案例分析等方式，使新员工熟悉并掌握检查核对制度的各项要求和操作方法。培训结束后，对新员工进行考核，考核合格后方可独立进行超声检查工作。2.定期培训与教育定期组织超声科全体工作人员进行检查核对制度培训与教育，不断强化核对意识和核对技能。培训内容可根据法律法规和规章制度的更新、临床需求的变化以及检查核对工作中发现的问题进行调整和补充，如新的超声检查技术、特殊患者的核对要点、医疗纠纷案例分析等。鼓励工作人员参加院内外组织的相关学术交流活动，了解行业最新动态和先进经验，不断提高检查核对工作水平。八、附则1.本制度自发布之日起生效实施。2.本制度由超声科负责解释和修订。在