手卫生管理制度07707

手卫生管理制度077071.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医务人员的手卫生行为，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等。3.定义手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施（1）流动水洗手设施：医院各科室应配备足够数量的流动水洗手池，其位置应方便医务人员使用。洗手池应设有冷热水调节装置，水温应适宜，一般为30℃40℃。（2）清洁剂：应配备质量合格、刺激性小的肥皂或皂液，并保持清洁、干燥。（3）干手用品：应配备干手纸巾、干手器等干手用品。干手纸巾应一次性使用，干手器应定期清洁、维护，保持性能良好。（4）速干手消毒剂：应配备符合国家标准的速干手消毒剂，其作用快速、持久，对手部皮肤刺激性小。速干手消毒剂应放置在医务人员易于取用的位置，如治疗车、病房、值班室等。2.外科手消毒设施（1）洗手池：外科手消毒应配备专用的洗手池，洗手池应独立设置，位置应方便手术人员使用。洗手池应设有冷热水调节装置、非手触式水龙头、清洁的指甲刷、手卫生流程图等。（2）清洁剂：应选用符合外科手消毒要求的专用清洁剂，其性能温和，对皮肤刺激性小。（3）手消毒剂：应选用符合国家标准的外科手消毒剂，其杀菌谱广、杀菌作用强、性能稳定、对皮肤无刺激性。手消毒剂应采用一次性包装，开启后应在规定时间内使用完毕。（4）干手用品：应配备无菌干手巾或一次性使用的无菌纸巾，用于擦干双手。无菌干手巾应每4小时更换一次，如遇污染应及时更换。三、手卫生规范1.洗手与卫生手消毒指征（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。2.洗手方法（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（7）必要时增加对手腕的清洗。（8）流动水冲洗双手，使双手充分湿润，然后用干手纸巾或干手器擦干双手。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的六步揉搓方法进行揉搓，使消毒剂覆盖手部皮肤，直至手部干燥。揉搓时间不少于15秒。4.外科手消毒方法（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。（2）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，清洗时间不少于3分钟，流动水冲洗。（3）使用干手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（4）取适量的外科手消毒剂于掌心，按照洗手的六步揉搓方法进行揉搓，从指尖至手腕，再从手腕至肘部，最后至上臂下1/3，揉搓时间不少于3分钟。（5）待手消毒剂自然干燥。手消毒剂的消毒效果监测应符合国家有关规定。四、手卫生管理与监督1.管理职责（1）医院感染管理部门负责制定和完善手卫生管理制度，对手卫生工作进行监督、检查和指导。（2）医务部门负责将手卫生纳入医疗质量管理体系，定期对医务人员进行手卫生知识培训和考核。（3）护理部门负责督促护理人员严格执行手卫生制度，加强对护理人员手卫生工作的管理和监督。（4）后勤部门负责保障手卫生设施的正常运行，及时提供合格的手卫生用品。（5）各科室负责人负责本科室手卫生工作的组织实施，对本科室医务人员的手卫生情况进行监督和管理。2.培训（1）医院应定期组织医务人员进行手卫生知识培训，培训内容包括手卫生的重要性、手卫生规范、手卫生设施的正确使用等。（2）新入职医务人员应接受手卫生知识培训，培训时间不少于4小时，并经考核合格后方可上岗。（3）医院应根据实际情况，定期对手卫生知识培训效果进行评估，针对培训中存在的问题及时进行改进。3.监督与考核（1）医院感染管理部门应定期对各科室的手卫生工作进行监督检查，检查内容包括手卫生设施的配备与使用情况、医务人员的手卫生执行情况等。（2）医院应建立手卫生考核制度，对医务人员的手卫生执行情况进行考核。考核结果应与医务人员的绩效挂钩，对执行手卫生规范好的医务人员给予表彰和奖励，对违反手卫生制度的医务人员进行批评教育和相应的处罚。（3）医院应定期对手卫生工作进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，不断提高手卫生工作质量。五、手卫生效果监测1.监测方法（1）卫生手消毒效果监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB159822012）规定的方法，采用棉拭子法对手消毒后医务人员的双手进行采样，检测细菌菌落总数。（2）外科手消毒效果监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB159822012）规定的方法，采用棉拭子法对外科手消毒后医务人员的双手进行采样，检测细菌菌落总数。2.监测频率（1）卫生手消毒效果监测：每月对重点科室（如手术室、重症监护病房、新生儿病房等）的医务人员进行一次监测，每季度对全院医务人员进行一次监测。（2）外科手消毒效果监测：每周对手术室的手术人员进行一次监测。3.结果判定（1）卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。（2）外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。4.监测结果处理（1）当监测结果符合要求时，应继续加强手卫生工作的管理和监督。（2）当监测结果不符合要求时，应及时查找原因，采取针对性的改进措施，并对相关科室和人员进行重点监测和培训，直至监测结果符合要求。六、手卫生宣传与教育1.宣传内容（1）向医务人员宣传手卫生的重要性，强调手卫生是预防和控制医院感染的重要措施。（2）宣传手卫生规范，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法、指征等。（3）宣传手卫生设施的正确使用方法，如流动水洗手池、清洁剂、干手用品、速干手消毒剂等的使用。2.宣传方式（1）通过医院内部培训、讲座、宣传栏、宣传手册等形式，向医务人员宣传手卫生知识。（2）在医院各科室张贴手卫生宣传海报，提醒医务人员随时做好手卫生。（3）利用医院内部网络、微信公众号等平台，发布手卫生相关信息，加强对手卫生知识的宣传和普及。3.教育活动（1）定期组织手卫生知识竞赛、演讲比赛等活动，提高医务人员对手卫生知识的掌握程度和执行手卫生