重大不安全事件分析报告制度

重大不安全事件分析报告制度一、总则（一）目的为及时、准确地分析和处理重大不安全事件，总结经验教训，采取有效的防范措施，防止类似事件再次发生，保障人员生命安全和财产安全，特制定本制度。

（二）适用范围本制度适用于公司范围内发生的各类重大不安全事件的分析、报告、处理及改进工作。

（三）定义1.重大不安全事件：指在公司生产经营活动中，突然发生的，造成或可能造成人员伤亡、重大财产损失、环境污染或严重社会影响的事件。包括但不限于火灾、爆炸、坍塌、中毒、触电、高处坠落、大型设备事故等。2.分析报告：对重大不安全事件发生的经过、原因、责任等进行调查分析，并形成书面报告的过程。

二、组织机构及职责（一）成立重大不安全事件分析报告领导小组1.组长：由公司总经理担任，全面负责重大不安全事件分析报告工作的领导和决策。2.副组长：由公司副总经理担任，协助组长开展工作，负责组织、协调重大不安全事件的调查分析工作。3.成员：由安全管理部门、生产部门、技术部门、质量部门、人力资源部门等相关部门负责人组成。负责参与重大不安全事件的调查分析工作，提供相关专业技术支持和管理建议。

（二）职责分工1.安全管理部门负责组织重大不安全事件的应急救援工作，及时向上级主管部门报告事件情况。负责牵头开展重大不安全事件的调查分析工作，编写事件调查报告。负责跟踪督促重大不安全事件防范措施的落实情况。2.生产部门负责提供与重大不安全事件相关的生产运行情况、操作规程等资料。配合安全管理部门开展事件调查分析工作，提出改进生产管理的建议。3.技术部门负责提供与重大不安全事件相关的技术资料、设备图纸等。对事件进行技术分析，提出技术改进措施和建议。4.质量部门负责提供与重大不安全事件相关的产品质量标准、检验报告等资料。配合调查分析事件是否与产品质量有关，提出质量改进措施和建议。5.人力资源部门负责提供与重大不安全事件相关的人员培训记录、员工档案等资料。对事件涉及的人员进行责任认定，提出处理建议。6.其他部门：根据各自职责，配合做好重大不安全事件的调查分析及相关工作。

三、报告程序（一）事件报告1.重大不安全事件发生后，现场人员应立即采取应急措施，并在第一时间报告本部门负责人。2.部门负责人接到报告后，应立即报告公司安全管理部门和公司领导，并组织现场救援和初步调查。3.安全管理部门接到报告后，应迅速核实事件情况，立即启动应急预案，并及时向上级主管部门报告。报告内容应包括事件发生的时间、地点、经过、伤亡情况、初步原因分析等。

（二）续报1.在事件应急救援过程中，安全管理部门应及时跟踪事件进展情况，随时向上级主管部门续报事件的最新情况。2.事件现场情况发生变化、伤亡人员数量增加或有其他重要信息时，应及时进行续报。

（三）终报1.重大不安全事件应急救援工作结束后，安全管理部门应在规定时间内向上级主管部门提交事件的最终报告。2.最终报告应包括事件的详细经过、原因分析、责任认定、处理结果、防范措施及改进建议等内容。

四、调查分析（一）调查组成立1.重大不安全事件发生后，由安全管理部门牵头，组织生产、技术、质量、人力资源等相关部门人员成立事件调查组。2.调查组应明确组长和成员的职责分工，确保调查工作顺利进行。

（二）调查内容1.事件发生的时间、地点、经过、现场情况等。2.事件造成的人员伤亡、财产损失、环境污染等情况。3.事件涉及的设备、设施、工具、原材料等基本情况。4.事件发生时的作业环境、气象条件等相关因素。5.事件相关人员的操作过程、培训情况、资质证书等。6.事件发生前的异常现象、故障情况等。7.与事件有关的其他情况。

（三）调查方法1.现场勘查：调查组应及时对事件现场进行勘查，收集现场证据，如物证、痕迹、照片、录像等。2.询问证人：对事件现场的目击者、当事人、相关管理人员等进行询问，了解事件发生的经过和相关情况。3.查阅资料：查阅与事件相关的文件、记录、档案、操作规程、技术资料等。4.数据分析：对事件发生过程中的相关数据进行分析，如设备运行数据、监测数据、检验数据等。5.专家咨询：对于复杂的重大不安全事件，可邀请相关领域的专家进行咨询，提供技术支持和专业意见。

（四）原因分析1.调查组应从人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不利因素、管理上的漏洞等方面对重大不安全事件进行全面、深入的原因分析。2.人的不安全行为包括违反操作规程、违规作业、未正确佩戴劳动防护用品等；物的不安全状态包括设备设施故障、防护装置缺失或损坏、原材料不符合要求等；环境的不利因素包括作业环境恶劣、通风不良、照明不足等；管理上的漏洞包括安全管理制度不完善、安全责任不落实、安全培训不到位、安全检查不及时等。3.在原因分析过程中，应运用科学的方法和工具，如因果图、故障树分析等，找出导致事件发生的直接原因和间接原因。

（五）责任认定1.根据事件原因分析结果，调查组应对事件相关责任单位和责任人进行责任认定。2.责任认定应依据相关法律法规、公司规章制度以及事件中各责任主体的行为与事件发生之间的因果关系进行。3.责任分为直接责任、主要责任、重要责任和次要责任。直接责任指直接导致事件发生的人员或单位的责任；主要责任指对事件发生起主要作用的人员或单位的责任；重要责任指对事件发生起重要作用的人员或单位的责任；次要责任指对事件发生起次要作用的人员或单位的责任。

五、处理措施（一）应急处置1.重大不安全事件发生后，公司应立即启动应急预案，组织开展应急救援工作，迅速抢救受伤人员，控制事态发展，减少损失。2.在应急处置过程中，应严格按照应急预案的要求，采取有效的措施，如灭火、疏散、急救、抢险等，确保应急救援工作的顺利进行。

（二）现场保护1.事件发生后，应及时对事件现场进行保护，防止现场证据被破坏或丢失。2.未经调查组同意，任何单位和个人不得擅自进入事件现场或移动现场物品。

（三）责任追究1.根据事件责任认定结果，对事件相关责任单位和责任人进行严肃的责任追究。2.责任追究方式包括但不限于警告、罚款、降职、撤职、辞退等，触犯法律的，依法移送司法机关处理。3.对因重大不安全事件给公司造成经济损失的责任单位和责任人，应依法承担相应的赔偿责任。

（四）整改措施1.针对重大不安全事件的原因分析结果，由安全管理部门牵头，组织相关部门制定切实可行的整改措施。2.整改措施应明确整改目标、整改内容、整改责任人、整改期限等，并确保整改措施具有可操作性和有效性。3.整改措施实施后，应由安全管理部门组织相关部门进行验收，确保整改工作达到预期效果。

六、报告撰写与存档（一）报告撰写1.事件调查结束后，调查组应及时撰写重大不安全事件分析报告。2.分析报告应内容完整、条理清晰、逻辑严谨，包括事件概述、调查经过、原因分析、责任认定、处理措施、整改建议等部分。3.分析报告应附上相关证据材料，如现场勘查记录、询问笔录、检验报告、技术分析报告等。

（二）报告审核与批准1.重大不安全事件分析报告撰写完成后，应提交安全管理部门审核。2.安全管理部门审核通过后，报公司领导批准。3.经公司领导批准后的分析报告作为处理重大不安全事件的重要依据。

（三）报告存档1.重大不安全事件分析报告批准后，应按照公司档案管理规定进行存档。2.存档内容包括分析报告原件、相关证据材料、审核审批记录等。3.重大不安全事件分析报告应长期保存，以便日后查阅和参考。

七、培训与演练（一）培训1.安全管理部门应定期组织员工开展重大不安全事件防范知识培训，提高员工的安全意识和应急处置能力。2.培训内容应包括重大不安全事件的类型、危害、预防措施、应急处置方法等。3.培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，确保培训效果。

（二）演练1.公司应定期组织重大不安全事件应急演练，检验和完善应急预案的可行性和有效性。2.演练内容应包括火灾、爆炸、中毒、触电等各类重大不安全事件的应急处置。3.演练结束后，应及时对演练效果进行评估，针对演练中存在的问题，对应急预案进行修订和完善。

八、持续改进（一）定期回顾1.安全管理部门应定期对重大不安全事件分析报告制度的执行情况进行回顾，总结经验教训，发现存在的问题。2.回顾内容包括事件调查处理的及时性、准确性、公正性，整改措施的落实情况，培训与演练的效果等。

（二）改进措施1.根据定期回顾结果，针对存在的问题，制定相应的改进措施，不断完善重大不安全事件分析报告制度。2.改进措施应明确改进目标、改进内容、责任部门、完成期限等