多重耐药菌管理规范与程序

多重耐药菌管理规范与程序一、引言多重耐药菌（MultidrugResistantOrganisms，MDROs）的出现对医疗安全构成了严重威胁。MDROs是指对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，其传播速度快、感染控制难度大，可导致医院内感染的暴发流行，增加患者的住院时间、医疗费用及病死率。为有效预防和控制MDROs的传播，保障医疗质量和患者安全，制定本管理规范与程序。

二、管理目标1.降低医院内MDROs的感染发生率。2.提高医务人员对MDROs的防控意识和能力。3.规范MDROs的监测、预防、控制和管理措施。

三、适用范围本规范适用于医院内所有科室和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。

四、职责分工

医院感染管理委员会1.负责制定MDROs管理的政策、制度和流程。2.定期审议MDROs管理工作的开展情况，解决存在的问题。3.协调各部门之间的工作，保障MDROs防控措施的有效实施。

医院感染管理部门1.负责MDROs监测工作的组织、实施和数据分析。2.指导临床科室落实MDROs的防控措施，对防控效果进行评估。3.开展MDROs相关知识的培训和宣传教育。4.参与MDROs感染事件的调查和处理。

临床科室1.负责本科室MDROs患者的诊断、治疗和隔离措施的落实。2.配合医院感染管理部门做好MDROs的监测工作，及时报告MDROs感染病例。3.对本科室医务人员进行MDROs防控知识的培训，提高防控意识和技能。

医技科室1.按照规定做好MDROs患者标本的采集、送检和检测工作，确保检测结果的准确性和及时性。2.在检查、检验过程中，采取必要的防护措施，防止MDROs的传播。

护理单元1.协助临床医生落实MDROs患者的隔离措施，做好患者的生活护理和基础护理。2.加强对MDROs患者周围环境的清洁和消毒，防止交叉感染。3.对护理人员进行MDROs防控知识的培训，提高护理操作的规范性。

后勤保障部门1.负责提供MDROs防控所需的物资和设备，确保物资供应充足、设备正常运行。2.做好医院环境的清洁和消毒工作，按照规定对MDROs感染患者居住的病房及相关区域进行终末消毒。

五、MDROs的监测

监测对象1.重点科室：重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液科、呼吸内科、神经外科、烧伤科等。2.重点人群：长期住院患者、使用广谱抗菌药物患者、接受侵入性操作患者、免疫功能低下患者等。

监测方法1.主动监测：医院感染管理部门定期对重点科室和重点人群进行MDROs筛查，采用目标性监测的方法，对MDROs感染病例进行详细登记和追踪。2.被动监测：临床科室发现MDROs感染病例后，应及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门对报告病例进行核实和调查。

监测内容1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、科室、住院号等。2.感染信息：感染部位、感染时间、标本类型及检测结果等。3.抗菌药物使用情况：使用的抗菌药物种类、剂量、使用时间等。4.隔离措施落实情况：隔离方式、隔离时间、解除隔离时间等。

监测频率1.重点科室每周至少进行一次MDROs筛查。2.医院感染管理部门每月对MDROs监测数据进行汇总分析，每季度向医院感染管理委员会汇报监测结果。

六、MDROs的预防与控制措施

手卫生1.医务人员在接触MDROs患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液、分泌物、排泄物后，均应严格按照《医务人员手卫生规范》进行洗手或手消毒。2.推荐使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，手消毒剂的出液量应符合产品说明书的要求。

隔离措施1.确诊或疑似MDROs感染患者应采取单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离。隔离病房应设置明显的标识，门口配备速干手消毒剂、防护用品等。2.隔离病房的物品应专用，非专用物品应在使用后进行清洁、消毒。3.医务人员进入隔离病房时，应穿戴合适的防护用品，如工作服、口罩、帽子、手套、隔离衣等。离开隔离病房时，应按照规定程序脱去防护用品，并进行手卫生。4.严格限制探视人员进入隔离病房，确需探视的，探视者应采取相应的防护措施。

无菌操作1.医务人员在进行侵入性操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程的无菌环境。2.尽量减少不必要的侵入性操作，避免使用多种抗菌药物联合预防感染。

环境清洁与消毒1.加强对MDROs感染患者居住的病房及相关区域的清洁和消毒，增加清洁消毒频次。2.地面、物体表面应保持清洁，无污垢、无血迹、无痰迹等。每天至少进行一次湿式清扫，被污染时应及时进行消毒处理。3.病房内的医疗设备、物品表面等应定期进行消毒，使用后的医疗器械应按照规定进行清洗、消毒或灭菌。4.空气消毒可采用自然通风或机械通风的方式，必要时可使用空气消毒器进行消毒。

抗菌药物合理使用1.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用抗菌药物。2.根据病原菌培养及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，实行个体化给药。3.加强抗菌药物使用的管理和监督，定期对临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，对不合理使用抗菌药物的行为进行及时纠正。

七、MDROs感染病例的报告与处理

报告流程1.临床科室发现MDROs感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应及时进行核实和调查，并组织相关人员进行会诊，制定防控措施。3.对于MDROs感染暴发事件，医院应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，并及时采取有效的控制措施。

处理措施1.对MDROs感染患者进行积极有效的治疗，根据药敏试验结果调整抗菌药物治疗方案。2.落实隔离措施，防止MDROs的传播。对患者接触过的物品、环境等进行严格的清洁和消毒。3.对MDROs感染病例进行追踪随访，观察病情变化及隔离措施的落实情况，直至患者解除隔离。4.对MDROs感染暴发事件进行调查分析，查找原因，采取针对性的改进措施，防止事件的再次发生。

八、培训与教育

培训计划1.医院感染管理部门每年制定MDROs防控知识培训计划，明确培训对象、培训内容、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据不同岗位人员的需求进行制定，确保培训内容的针对性和实用性。

培训内容1.MDROs的定义、危害及防控意义。2.MDROs的传播途径、隔离措施及手卫生要求。3.MDROs感染病例的诊断标准、报告流程及处理措施。4.抗菌药物合理使用知识。

培训方式1.集中培训：定期组织医务人员进行MDROs防控知识的集中培训，邀请专家进行授课。2.网络培训：利用医院内部网络平台，发布MDROs防控相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。3.现场指导：医院感染管理部门定期到临床科室进行现场指导，针对MDROs防控工作中存在的问题进行答疑解惑。

教育宣传1.在医院内部通过宣传栏、电子显示屏、宣传手册等形式，广泛宣传MDROs的防控知识，提高医务人员和患者的防控意识。2.对新入院患者及其家属进行MDROs防控知识的宣传教育，告知其相关注意事项，取得患者及其家属的配合。

九、监督与考核

监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室MDROs防控措施的落实情况进行监督检查，发现问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。2.监督检查内容包括手卫生执行情况、隔离措施落实情况、环境清洁与消毒情况、抗菌药物使用情况等。

考核评价1.医院将MDROs防控工作纳入科室综合目标考核内容，定期对科室进行考核评价。2.考核评价指标包括MDROs感染发生率、隔离措施落实率、手卫生依从率、抗菌药物合理使用率等。3.对MDROs防控工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评教育，并责令其限期整改。

十、附则1.本规范与程序由医院感染管理部