血液透析室病历管理制度

血液透析室病历管理制度一、总则1.目的为加强血液透析室病历管理，保证病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于血液透析室全体医护人员及相关工作人员对患者病历的书写、整理、归档、保管、查阅、复印等管理工作。3.定义血液透析室病历是指患者在血液透析治疗过程中形成的，记录患者基本信息、病情变化、治疗过程、护理措施、检验检查结果等资料的医疗文书，包括纸质病历和电子病历。

二、病历书写1.基本要求书写人员资质：病历书写应当由具备合法执业资质的医务人员按照规定的内容、格式、时限和要求书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。书写内容：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，重点突出，层次分明，表述准确，字迹清晰，标点正确。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写时限：住院患者病历应在患者入院后24小时内完成入院记录；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少1次；上级医师查房记录应在查房后24小时内完成；手术患者的术前小结应在术前24小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成，术后首次病程记录应在术后即时完成；出院记录应在患者出院后24小时内完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.病历内容及格式入院记录：包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。病程记录：包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、病例讨论记录、治疗方案调整等。护理记录：按照护理病历书写规范要求，记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果评价等。透析记录：详细记录每次透析的日期、时间、透析机型号、血流量、透析液流量、透析时间、超滤量、抗凝剂使用情况、透析过程中病情变化及处理措施等。检验检查报告：包括血液、尿液、生化、免疫、影像学等各项检验检查报告，应及时粘贴在病历相应位置，并注明检查日期。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，记录患者的各项医嘱，包括药物治疗、透析治疗、护理级别、饮食等，医嘱应准确、清晰，有医师签名。手术相关记录：如手术同意书、麻醉记录单、手术护理记录单等，按照相应规范书写。知情同意书：包括透析治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗知情同意书等，由患者或其授权委托人签署。3.电子病历书写使用要求：血液透析室应使用医院统一的电子病历系统进行病历书写，医护人员应熟练掌握电子病历系统的操作方法，按照系统提示进行病历录入、审核、修改等操作。数据安全：电子病历系统应具备完善的数据安全保护措施，防止数据丢失、篡改、泄露等情况发生。医护人员应妥善保管个人账号和密码，定期更换密码，避免他人冒用。电子签名：电子病历系统应支持电子签名功能，医护人员在病历书写完成后应进行电子签名，确保病历的真实性和有效性。电子签名应符合国家相关法律法规的要求。

三、病历整理1.整理要求及时性：病历书写完成后，应及时进行整理，确保病历资料完整、有序。准确性：整理病历过程中，应核对病历内容的准确性，如有错误或遗漏，应及时更正补充。规范性：病历整理应按照规定的格式和顺序进行，各类资料应分类放置，便于查阅。2.整理内容排序：病历应按照入院记录、病程记录、护理记录、透析记录、检验检查报告、医嘱单、手术相关记录、知情同意书等顺序依次排列。编号：为便于病历管理，应对每份病历进行编号，编号应具有唯一性。装订：纸质病历应使用专用病历夹进行装订，装订应牢固、整齐，避免病历资料散落。标识：在病历封面或首页应标注患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、出院日期等基本信息，便于识别和查找。

四、病历归档1.归档要求定期归档：病历整理完成后，应按照规定的时间定期进行归档，一般每月或每季度归档一次。归档流程：病历归档应由专人负责，按照病历编号顺序将病历整理好后放入病历档案柜中，并做好归档登记。归档标识：在病历档案柜上应标注归档年份、月份或季度，便于查找和管理。2.档案保管保管地点：病历档案应存放在专门的病历档案室或档案柜中，档案室应保持清洁、干燥、通风良好，具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。保管期限：血液透析室病历的保管期限按照国家有关规定执行，一般为30年。档案清查：定期对病历档案进行清查，核对病历数量、编号等信息，确保档案的完整性和准确性。如发现病历丢失、损坏等情况，应及时查明原因并进行处理。

五、病历查阅1.查阅权限医护人员查阅：因医疗、教学、科研等工作需要，血液透析室医护人员可查阅本科室患者的病历。查阅时应填写病历查阅登记表，注明查阅日期、查阅人、查阅目的等信息。其他人员查阅：除医护人员外，其他人员因特殊原因需要查阅病历的，应经科室主任同意，并报医院医务科批准。查阅时应按照医院规定办理相关手续，在指定地点查阅，不得擅自将病历带出。2.查阅要求查阅范围：查阅病历应严格按照查阅目的进行，不得查阅与工作无关的内容。保密要求：查阅病历人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私和病历资料中的敏感信息。查阅完毕后，应及时将病历归还档案室，不得私自留存或转借他人。记录查阅情况：查阅病历过程中，应记录查阅时间、查阅人、查阅内容等情况，以备查询。

六、病历复印1.复印权限患者本人或其授权委托人复印：患者本人或其授权委托人有权复印病历中的客观资料，如入院记录、病程记录、检验检查报告、医嘱单等。复印时应向医院病案管理部门提出申请，填写病历复印申请表，提供有效身份证件，并按照规定缴纳复印费用。保险机构复印：保险机构因审核理赔需要，可在患者或其代理人同意的情况下复印病历相关资料，但应提供保险合同、患者身份证明、单位介绍信等证明材料，并按照规定办理复印手续。司法机关复印：司法机关因办理案件需要，可依法查阅、复印病历相关资料，但应出具相关法律文书，并按照规定办理手续。2.复印内容及要求复印内容：病历复印应按照患者申请或法律规定的范围进行，不得超范围复印。复印的病历资料应加盖医院病历复印专用章，以保证其真实性和有效性。复印格式：病历复印一般应按照原始病历的格式进行复印，确保复印件清晰可读。如因特殊原因需要改变复印格式的，应在病历复印申请表中注明，并经医院病案管理部门同意。复印份数：病历复印份数应根据患者或相关机构的要求提供，一般不超过申请份数。3.复印流程申请：患者或其授权委托人、保险机构、司法机关等应向医院病案管理部门提交病历复印申请表及相关证明材料。审核：病案管理部门对申请材料进行审核，核实申请人身份和申请内容的真实性、合法性。复印：审核通过后，病案管理部门按照规定进行病历复印，并加盖病历复印专用章。发放：病历复印件由病案管理部门发放给申请人，并做好发放登记。

七、病历质量控制1.质量控制组织血液透析室应成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长及医疗骨干为成员。质量控制小组负责制定病历质量控制标准和计划，定期对病历质量进行检查和评估，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。2.质量控制标准书写规范：病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关专科病历书写规范的要求，内容完整、准确、规范，字迹清晰，标点正确。逻辑严谨：病历内容应条理清晰，逻辑连贯，各项记录之间应相互印证，避免出现矛盾或遗漏。时效性：病历书写应及时，各项记录应在规定的时限内完成，不得拖延。签名完整：病历中所有医护人员的签名应完整、清晰，不得代签或漏签。3.质量检查与评估定期检查：质量控制小组应每月或每季度对本科室病历进行一次全面检查，检查内容包括病历书写质量、整理归档情况、查阅复印管理等。随机抽查：除定期检查外，质量控制小组还应不定期对病历进行随机抽查，重点检查新入院患者病历、疑难重症患者病历、存在问题较多的病历等。评估反馈：对检查中发现的问题，质量控制小组应及时进行评估分析，提出具体的整改意见，并反馈给相关责任人。责任人应按照整改意见及时进行整改，整改完成后提交整改报告。4.持续改进血液透析室应根据病历质量检查评估结果，定期总结分析病历质量存在的问题及原因，制定针对性的改进措施，不断完善病历管理制度和书写规范，持续提高病历质量。

八、病历安全管理1.安全意识教育血液透析室应定期对医护人员及相关工作人员进行病历安全管理知识培训，提高安全意识，使其掌握病历保管、查阅、复印等环节的安全注意事项，防止病历资料丢失、损坏、泄露等情况发生。2.安全防护措施档案室安全：病历档案室应安装防盗门窗、监控设备、防火设施等，确保档案室安全。电子病历安全：加强电子病历系统的安全管理，设置不同级别的用户权限，定期进行数据备份，防止数据丢失或被篡改。对涉及患者隐私的电子信息，应采取加密存储等安全措施。病历借阅安全：严格病历借阅制度，借阅病历应办理登记手续，限定借阅时间，借阅人员不得擅自将病历带出医院或转借他人。归还病历时应认真核对，确保病历完整无损。3.应急预案血液透析室应制定病历安全应急预案，明确在