医院感染监测制度

医院感染监测制度一、总则1.目的医院感染监测是医院感染管理的重要组成部分，通过系统、持续、主动地收集医院感染及其相关危险因素的信息，分析医院感染的发生规律、危险因素，采取有效的干预措施，降低医院感染的发病率，提高医疗质量，保障患者安全。2.定义（1）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（2）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（3）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。（4）医院感染散发：指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指观察时间在3年以上。3.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、门诊、急诊、住院部、手术室、消毒供应中心、产房、新生儿室、重症医学科等所有与医疗活动相关的部门和人员。

二、监测组织与职责1.医院感染管理委员会（1）由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。（2）职责：-认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。-根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。-研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。-研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。-研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。-建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。-根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。-其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门（1）配备医院感染管理专职人员，负责医院感染监测、监督、指导、培训等工作。（2）职责：-制定医院感染监测计划和方案，组织实施医院感染的监测工作，包括全院综合性监测、目标性监测等。-对医院感染病例进行监测、报告、分析和反馈，及时发现医院感染暴发或流行趋势，采取有效措施进行控制。-对医院感染危险因素进行监测、评估和控制，如环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。-对医院感染病例进行调查、分析，提出整改措施并督促落实，对医院感染管理措施的执行情况进行监督检查。-组织开展医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。-负责医院感染监测资料的收集、整理、分析和归档工作，定期向医院感染管理委员会和相关部门报告监测结果。-参与医院新建、改建、扩建工程的环境卫生学预评价和验收工作，提出卫生学要求和建议。3.临床科室医院感染管理小组（1）由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。（2）职责：-负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度和防控措施，并组织实施。-对本科室医院感染病例进行监测、报告、登记，及时发现医院感染散发病例，分析感染原因，采取有效的控制措施。-对本科室医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。-督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染防控措施，对本科室医院感染防控措施的执行情况进行检查和考核。-参与医院感染暴发的调查和控制工作，积极配合医院感染管理部门采取各项控制措施。-定期向医院感染管理部门报告本科室医院感染管理工作情况，提出改进意见和建议。4.各级人员职责（1）医院感染管理专职人员：负责医院感染监测的具体实施，包括资料收集、数据分析、报告反馈等工作，同时承担对临床科室的指导、培训和监督职责。（2）临床医师：负责及时诊断医院感染病例，填写医院感染病例报告卡，分析感染原因，提出治疗和防控措施，并配合医院感染管理部门进行调查。（3）临床护士：负责观察患者病情变化，执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，配合医师做好医院感染病例的监测和报告工作，参与医院感染防控措施的实施。（4）医技人员：负责做好本部门的医院感染防控工作，如检验科及时准确报告病原体检测结果，影像科做好设备清洁消毒等，配合临床科室进行医院感染相关检查。（5）后勤人员：负责保障医院的水、电、气等供应，做好医院环境的清洁卫生和消毒工作，对医疗废物进行规范管理，配合医院感染管理部门开展工作。

三、监测内容与方法1.医院感染病例监测（1）监测对象：所有住院患者和医院工作人员。（2）监测方法：-临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告科室医院感染管理小组，并于24小时内通过医院感染监测系统上报医院感染管理部门。-医院感染管理部门定期对上报的医院感染病例进行审核，对漏报病例进行补报，并对医院感染病例进行分类统计分析。-每月对医院感染病例进行汇总分析，分析医院感染的发病率、感染部位、病原体种类等，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。2.医院感染暴发监测（1）监测方法：-建立医院感染暴发报告制度，临床科室发现3例以上医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应立即报告科室负责人和医院感染管理部门。-医院感染管理部门接到报告后，应立即组织调查人员对暴发事件进行调查，包括病例个案调查、环境卫生学调查、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用情况调查等，分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。-医院感染暴发事件调查结束后，应及时总结经验教训，制定整改措施，防止类似事件再次发生。同时，按照规定及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。3.环境卫生学监测（1）监测对象：医院环境包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌物品等。（2）监测方法：-空气监测：采用平板暴露法或空气采样器法，对手术室、重症医学科、产房、新生儿室、口腔科、检验科等重点科室的空气进行监测，每月至少1次。-物体表面监测：采用棉拭子涂抹法，对病房、治疗室、换药室、手术室、产房、新生儿室等科室的物体表面进行监测，每季度至少1次。-医务人员手监测：采用棉拭子涂抹法，对医务人员的手进行监测，每季度至少1次。-医疗器械监测：对进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品进行灭菌质量监测，对接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒质量监测，每季度至少1次。-消毒灭菌物品监测：对消毒供应中心灭菌后的物品进行抽样监测，每季度至少1次。（3）结果判定与处理：环境卫生学监测结果应符合国家相关标准和规范要求。对监测不合格的环境或物品，应及时分析原因，采取有效的消毒、灭菌等措施进行处理，并重新进行监测，直至合格。4.消毒灭菌效果监测（1）监测对象：医院使用的各种消毒灭菌设备、消毒剂、消毒灭菌物品等。（2）监测方法：-压力蒸汽灭菌效果监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法。物理监测法每天进行；化学监测法每包进行；生物监测法每周进行1次，新灭菌器使用前必须进行生物监测。-环氧乙烷灭菌效果监测：采用化学监测法和生物监测法。化学监测法每包进行；生物监测法每月进行1次。-干热灭菌效果监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法。物理监测法每灭菌批次进行；化学监测法每包进行；生物监测法每周进行1次。-紫外线消毒效果监测：采用物理监测法和化学监测法。物理监测法每天进行；化学监测法每季度进行1次。-消毒剂监测：对使用中的消毒剂进行浓度监测，每季度至少1次；对新启用的消毒剂进行消毒效果监测，合格后方可使用。（3）结果判定与处理：消毒灭菌效果监测结果应符合国家相关标准和规范要求。对监测不合格的消毒灭菌设备、消毒剂等，应及时分析原因，采取有效的维修、更换、重新消毒等措施进行处理，并重新进行监测，直至合格。5.抗菌药物使用监测（1）监测对象：医院所有使用抗菌药物的患者。（2）监测方法：-临床药师定期对住院患者抗菌药物使用情况进行调查，统计抗菌药物的使用品种、剂量、使用时间、联合使用情况等。-每月对全院抗菌药物使用情况进行汇总分析，计算抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物合理使用率等指标，分析抗菌药物使用的合理性和存在的问题。-对使用抗菌药物的患者进行细菌培养和药敏试验，了解病原菌种类和耐药情况，为合理使用抗菌药物提供依据。（3）结果判定与处理：抗菌药物使用监测结果应符合国家相关规定和医院抗菌药物临床应用管理要求。对不合理使用抗菌药物的情况，应及时反馈给临床科室，督促临床医师调整用药方案，提高抗菌药物使用的合理性。

四、监测资料的收集、整理与分析1.资料收集（1）医院感染病例报告卡：临床医师按照规定及时填写，内容包括患者基本信息、感染日期、诊断日期、感染部位、病原体种类、抗菌药物使用情况等。（2）环境卫生学监测报告：由医院感染管理部门或相关科室按照规定的监测方法和频率进行监测后填写，内容包括监测项目、监测时间、监测地点、监测结果等。（3）消毒灭菌效果监测报告：由医院感染管理部门或相关科室按照规定的监测方法和频率进行监测后填写，内容包括监测项目、监测时间、监测对象、监测结果等。（4）抗菌药物使用监测资料：由临床药师或相关部门收集整理，内容包括患者基本信息、抗菌药物使用品种、剂量、使用时间、联合使用情况、细菌培养和药敏试验结果等。（5）其他相关资料：如医院感染暴发调查资料、医院感染防控措施落实情况资料等。2.资料整理（1）医院感染管理部门对收集到的监测资料进行分类整理，建立医院感染监测档案。（2）将医院感染病例报告卡按照科室、月份、年份等进行分类统计，计算医院感染发病率、感染部位构成比、病原体构成比等指标。（3）将环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测资料等按照监测项目、监测时间等进行整理，建立相应的数据库。3.资料分析（1）医院感染管理部门定期对整理后的监测资料进行分析，分析医院感染的发生规律、危险因素、防控措施的效果等。（2）采用趋势分析、相关性分析、病例对照研究等方法，深入探讨医院感染的影响因素，为制定和调整医院感染防控策略提供科学依据。（3）每月、每季度、每年对医院感染监测资料进行总结分析，撰写监测报告，向医院感染管理委员会、医院管理层及相关部门报告监测结果和分析建议。

五、监测结果的报告与反馈1.报告（1）医院感染病例报告：临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并于24小时内通过医院感染监测系统上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对报告的病例进行审核后，及时进行汇总分析，并按照规定向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。（2）医院感染暴发报告：临床科室发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应立即报告科室负责人和医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应立即组织调查人员对暴发事件进行调查，并在2小时内报告医院主要领导和分管领导，同时按照规定向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。（3）监测月报、季报、年报：医院感染管理部门每月、每季度、每年对医院感染监测资料进行总结分析，撰写监测报告，分别于次月5日前、次季首月10日前、次年1月20日前报医院感染管理委员会、医院管理层及相关部门。监测报告应包括监测概况、监测结果、分析建议等内容。2.反馈（1）医院感染管理部门定期将医院感染监测结果反馈给临床科室、医技科室等相关部门，反馈内容包括医院感染发病率、感染部位构成比、病原体构成比、抗菌药物使用情况等指标，以及医院感染防控工作中存在的问题和改进建议。（2）针对医院感染暴发事件的调查结果，及时向相关科室和人员反馈感染源、感染途径、防控措施等情况，提出整改要求，督促相关科室和人员落实整改措施。（3）临床科室根据医院感染管理部门反馈的监测结果和建议，分析本科室医院感染防控工作中存在的问题，制定针对性的改进措施，并将改进情况及时反馈给医院感染管理部门。

六、质量控制1.建立质量控制小组由医院感染管理部门负责人、专职人员及临床科室医院感染管理小组组长等组成，负责对医院感染监测工作的质量进行监督和检查。2.质量控制内容（1）监测资料的准确性：检查医院感染病例报告卡、监测报告等资料的填写是否完整、准确，数据录入是否正确。（2）监测方法的规范性：检查环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等监测方法是否符合国家相关标准和规范要求，监测过程是否规范操作。（3）监测结果的可靠性：对监测结果进行定期复查和比对，检查监测结果是否可靠，是否存在误差。（4）监测工作的及时性：检查医院感染病例报告、监测报告等是否按时上报，监测资料是否及时整理和分析。3.质量控制措施（1）定期培训：对参与医院感染监测工作的人员进行定期培训，提高其业务水平和质量意识，确保监测工作的规范性和准确性。（2）定期检查：质量控制小组定期对医院感染监测工作进行检查，发现问题及时督促整改，并对整改情况进行跟踪复查。（3）定期考核：对医院感染监测工作质量进行定期考核，将考核结