病案管理委员会制度及职责

病案管理委员会制度及职责一、总则1.目的为加强医院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学管理，特制定本制度及职责。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及与病案管理相关的部门和人员。3.定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病案管理是对病案的质量控制、分类编码、存储、检索、借阅等环节进行的管理活动。

二、病案管理委员会的组织架构1.组成人员主任委员：由医院院长担任。副主任委员：由分管医疗工作的副院长担任。委员：由医务科科长、护理部主任、临床科室主任、医技科室主任、病案室主任等组成。2.职责分工主任委员：全面负责病案管理委员会的工作，审批病案管理的重大决策和重要事项。副主任委员：协助主任委员开展工作，具体负责组织病案管理委员会的各项活动，协调各部门之间的工作关系。委员：参与病案管理委员会的各项工作，对病案质量、编码准确性、信息安全等方面进行监督、检查和指导，提出改进意见和建议。

三、病案管理委员会的职责1.制定和修订病案管理制度根据国家有关法律法规和医疗卫生管理部门的要求，结合医院实际情况，制定和修订病案管理制度、工作流程和质量标准。定期对病案管理制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。2.病案质量控制建立病案质量监控体系，定期对出院病案进行抽查，检查病案的完整性、准确性、规范性和及时性。对病案质量存在问题的科室和个人进行通报批评，并督促其限期整改。组织开展病案质量讲评活动，分析病案质量存在的问题，提出改进措施和建议，促进病案质量的持续提高。3.病案编码管理负责组织医院病案编码人员的培训和考核，提高编码人员的业务水平和编码准确性。对出院病案的编码准确性进行审核，确保编码符合国际疾病分类标准和国家卫生统计要求。定期对病案编码工作进行总结和分析，不断完善编码工作流程和方法，提高编码工作效率和质量。4.病案信息安全管理制定病案信息安全管理制度，明确病案信息的采集、存储、传输、使用、保管等环节的安全要求和操作规程。加强对病案信息系统的安全管理，采取有效的技术措施，防止病案信息泄露、篡改和丢失。定期对病案信息安全进行检查和评估，及时发现和处理安全隐患，确保病案信息的安全可靠。5.病案利用与服务管理制定病案利用管理制度，规范病案的借阅、复印、封存等工作流程，保障患者及相关人员的合法权益。加强对病案利用情况的统计和分析，为医院医疗、教学、科研等工作提供数据支持和信息服务。开展病案示教、病例讨论等活动，提高医务人员的业务水平和医疗质量。6.病案管理工作的协调与沟通协调医院各部门之间的工作关系，确保病案管理工作的顺利开展。加强与上级卫生行政部门、疾病预防控制机构、医疗保险机构等相关部门的沟通与联系，及时了解和掌握有关政策法规和工作要求，做好病案管理工作的对接和落实。组织召开病案管理委员会会议，定期研究解决病案管理工作中存在的问题，部署下一阶段的工作任务。

四、病案管理委员会会议制度1.会议召开时间病案管理委员会会议每季度召开一次，遇有特殊情况可临时召开。2.会议议题传达学习国家有关法律法规和医疗卫生管理部门关于病案管理的文件精神。审议病案管理制度的修订草案和工作流程的调整方案。通报病案质量检查情况和编码准确性审核结果，分析存在的问题，提出改进措施和建议。研究解决病案管理工作中存在的其他重大问题。3.会议组织会议由主任委员或副主任委员主持，委员参加。会议秘书由病案室主任担任，负责会议的组织、记录和资料整理等工作。4.会议记录与纪要会议秘书负责做好会议记录，记录会议时间、地点、主持人、参会人员、会议议题、讨论内容及决议等事项。会议结束后，会议秘书应及时整理会议纪要，经主持人审核后印发给委员及相关部门，并督促决议事项的落实。

五、病案质量控制标准1.完整性病案资料应完整无缺，包括住院病历首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、护理记录、手术记录、麻醉记录、病理报告等。缺项率应控制在规定范围内，一般不超过5%。2.准确性病案内容应真实、准确，数据记录应清晰、无误，诊断与治疗应相符。诊断符合率应达到规定标准，一般不低于95%。3.规范性病案书写应符合《病历书写基本规范》等相关标准和规范的要求，使用医学术语准确，文字表述通顺，字迹清晰工整。病历格式应统一，各项记录应按规定的格式和顺序书写，不得随意涂改、粘贴。4.及时性病案应在规定时间内完成书写、审核、归档等工作，确保病案信息的及时、准确传递。住院病历应在患者出院后24小时内完成归档，归档率应达到规定标准，一般不低于98%。

六、病案编码工作规范1.编码人员资质要求编码人员应具备医学专业背景，熟悉国际疾病分类标准和国家卫生统计要求，经过专业培训并取得相应的编码资格证书。2.编码流程编码人员应在患者出院后及时对病案进行编码，编码过程中应认真阅读病案内容，准确理解疾病诊断和手术操作名称，按照国际疾病分类标准进行分类编码。编码完成后，应进行自查和互查，确保编码的准确性。自查率应达到100%，互查率应不低于30%。编码审核人员应按照编码质量标准对编码结果进行审核，审核通过率应达到规定标准，一般不低于98%。3.编码质量控制定期对编码人员的编码工作进行质量检查，检查内容包括编码准确性、完整性、及时性等方面。对编码质量存在问题的编码人员进行培训和指导，督促其改进工作方法，提高编码质量。建立编码质量反馈机制，及时收集临床科室和医务人员对编码工作的意见和建议，不断完善编码工作流程和方法。

七、病案信息安全管理制度1.信息系统安全管理建立病案信息系统安全管理制度，明确系统管理员、维护人员、操作人员等的职责和权限。加强对病案信息系统的安全防护，采取防火墙、入侵检测、加密传输等技术措施，防止网络攻击和数据泄露。定期对病案信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和可靠性。2.用户权限管理根据工作需要，为不同岗位的人员设置相应的用户权限，严格控制用户对病案信息的访问范围。用户权限应定期进行审核和调整，确保权限设置的合理性和安全性。加强对用户账号和密码的管理，要求用户定期更换密码，防止账号被盗用。3.数据备份与恢复建立病案数据备份制度，定期对病案数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。制定数据恢复计划，定期进行数据恢复演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复数据。加强对备份数据的管理，防止备份数据丢失或损坏。4.信息安全培训与教育定期组织病案管理人员参加信息安全培训，提高其信息安全意识和技能。对全体医务人员进行信息安全宣传教育，增强其对病案信息安全重要性的认识，规范其信息使用行为。5.信息安全事件应急处理制定病案信息安全事件应急预案，明确应急处理流程和责任分工。发生信息安全事件时，应立即启动应急预案，采取有效的应急措施，及时控制事件的发展，减少损失。事件处理结束后，应及时进行总结和分析，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

八、病案利用与服务管理制度1.病案借阅管理严格执行病案借阅制度，借阅病案应填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案借阅期限一般不超过两周，如需延期使用，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、批注、污损。病案借阅归还时，病案室应认真核对病案内容和数量，确保病案完好无损。2.病案复印管理患者或其代理人、保险机构等申请复印病案时，应提供有效身份证明，并填写复印申请表。病案室应按照规定的范围为申请人复印病案资料，并加盖病案室专用章。复印病案应收取相应的费用，收费标准应符合物价部门的规定。3.病案封存管理患者或其代理人、保险机构等因医疗纠纷等原因申请封存病案时，病案室应按照规定进行封存。封存的病案应保持原始状态，不得启封，如需启封，应按照相关法律法规的要求办理手续。4.病案示教与病例讨论管理开展病案示教和病例讨论活动，应提前向病案室预约病案，并在规定的时间和地点使用。使用病案时，应爱护病案，不得随意损坏或丢失。活动结束后，应及时将病案归还病案室。5.病案统计与分析病案室应定期对病案利用情况进行统计和