安全注射医院感染管理制度

安全注射医院感染管理制度一、总则1.目的为加强医院安全注射管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有涉及注射操作的科室和人员，包括但不限于临床科室、手术室、急诊科、口腔科、检验科、血透室等。3.定义安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。

二、组织管理1.医院感染管理委员会负责制定医院安全注射管理政策和制度，监督检查各科室安全注射工作落实情况，协调解决安全注射工作中的重大问题。2.医院感染管理部门具体负责安全注射管理工作的组织、指导、监督和检查。定期对各科室安全注射情况进行评估，分析存在的问题并提出改进措施。3.各科室科室主任为本科室安全注射管理第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行安全注射管理制度，确保本科室安全注射工作的落实。

三、安全注射原则1.严格掌握注射指征根据患者病情、治疗需要，合理选择注射途径、剂型和剂量，避免不必要的注射。2.一人一针一管一用一灭菌（1）使用后的一次性注射器、输液器等注射器具应按照医疗废物管理规定进行分类收集、包装、标识和转运，集中无害化处理。（2）重复使用的注射器具，如注射器、针头、穿刺针等，必须严格遵循灭菌原则，确保灭菌效果。3.严格执行无菌操作技术（1）注射前必须洗手或进行手消毒，戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套。（2）注射部位皮肤应常规消毒，直径≥5cm，待消毒剂自然干燥后进行注射。（3）注射器活塞、针头与针梗连接处不得用手触摸，保持注射器具的无菌状态。4.防止注射部位感染（1）选择合适的注射部位，避免损伤神经、血管，避开炎症、硬结、瘢痕等部位。（2）肌肉注射时应避免同一部位反复多次注射，尽量使用细长针头。（3）静脉注射时应选择合适的血管，避免在同一血管反复穿刺，防止局部血栓形成和感染。5.防止锐器伤（1）使用后的锐器应立即放入锐器盒内，避免徒手接触锐器。（2）锐器盒应防渗漏、防穿刺，满3/4时应及时更换，密封后按医疗废物处理。（3）禁止将使用后的一次性针头重新套上针帽，如需回套，应使用单手操作技术。（4）进行注射操作时，应保持良好的操作习惯，注意力集中，避免因操作不当导致锐器伤。

四、注射器具的管理1.一次性注射器具的管理（1）采购管理医院应从具有合法资质的生产企业或经营企业采购一次性注射器具，确保产品质量符合国家标准。采购部门应建立供应商档案，对供应商的资质、信誉、产品质量等进行评估和审核，选择优质供应商。（2）验收管理物资管理部门在接收一次性注射器具时，应严格按照采购合同进行验收，检查产品的规格、型号、数量、质量、有效期等是否符合要求。对验收不合格的产品，应及时与供应商联系，办理退换货手续，并做好记录。（3）储存管理一次性注射器具应储存在清洁、干燥、通风良好的库房内，温度、湿度应符合产品说明书要求。产品应分类存放，按有效期先后顺序摆放，避免挤压、碰撞，防止损坏。（4）发放管理临床科室根据实际需要，填写一次性注射器具领用申请单，经科室负责人签字后到物资管理部门领取。物资管理部门应按照先进先出的原则发放一次性注射器具，并做好发放记录，记录内容包括领用科室、产品名称、规格、型号、数量、发放日期、发放人等。（5）使用后管理临床科室使用后的一次性注射器具应及时放入黄色医疗废物袋内，密封后按照医疗废物管理规定进行转运和处理。严禁将使用后的一次性注射器具重复使用或随意丢弃。2.重复使用注射器具的管理（1）清洗消毒重复使用的注射器具使用后应立即用清水冲洗，去除表面的血液、药液等污染物。采用适宜的清洁剂对注射器具进行浸泡、刷洗，确保内外表面清洁无污垢。清洗后的注射器具应进行消毒处理，可选用物理消毒方法（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌等）或化学消毒方法（如含氯消毒剂、戊二醛等浸泡消毒），消毒方法应根据注射器具的材质、结构和使用要求选择。消毒后的注射器具应进行干燥处理，避免残留水分影响灭菌效果。（2）灭菌压力蒸汽灭菌是重复使用注射器具最常用的灭菌方法，应严格按照压力蒸汽灭菌操作规程进行操作，确保灭菌效果。灭菌后的注射器具应进行生物学监测，监测结果合格后方可使用。生物学监测应每周进行一次，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片进行监测，监测结果应符合《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3）的要求。对于不耐热的注射器具，可采用环氧乙烷灭菌或低温等离子体灭菌等方法进行灭菌，但应严格按照相应的操作规程进行操作，并做好质量控制。（3）储存灭菌后的注射器具应储存在清洁、干燥、密封的容器内，存放于无菌物品存放间。无菌物品存放间应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合要求。无菌物品应分类存放，标识清晰，按照有效期先后顺序摆放，离地面≥20cm，离墙≥5cm，距天花板≥50cm。定期对无菌物品存放间进行清洁消毒，监测无菌物品的质量，如发现有污染或过期等情况，应及时进行处理。（4）发放与使用临床科室根据实际需要，填写无菌物品领用申请单，经科室负责人签字后到无菌物品存放间领取重复使用的注射器具。无菌物品发放人员应严格按照无菌操作原则发放无菌物品，发放时应检查无菌物品的包装是否完好、标识是否清晰、有效期是否在规定范围内等。临床科室在使用重复使用的注射器具时，应严格遵循无菌操作技术，确保注射安全。

五、人员培训1.培训计划医院感染管理部门应制定年度安全注射培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训计划应根据医院实际情况和安全注射工作需求进行制定，确保培训的针对性和有效性。2.培训内容（1）安全注射相关法律法规和规章制度。（2）安全注射的概念、原则和方法。（3）注射器具的种类、特点和使用方法。（4）无菌操作技术和消毒隔离知识。（5）锐器伤的预防与处理。（6）医疗废物管理相关知识。3.培训对象（1）新入职医护人员。（2）轮转医护人员。（3）进修医护人员。（4）从事注射操作的在职医护人员。4.培训方式（1）集中授课：定期组织全院性的安全注射知识讲座，邀请专家进行授课，讲解安全注射的相关知识和技能。（2）科室培训：各科室根据实际情况，组织本科室人员进行安全注射培训，可采用案例分析、操作演示、讨论交流等方式，提高科室人员的安全注射意识和操作技能。（3）网络培训：利用医院内部网络平台，发布安全注射相关的培训资料、视频等，供医护人员自主学习。（4）现场指导：医院感染管理部门和护理部等相关部门定期到各科室进行现场指导，及时发现和纠正安全注射操作过程中存在的问题。5.培训考核（1）培训结束后，应对培训对象进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。（2）考核成绩应记录在个人培训档案中，作为医护人员年度考核、职称晋升等的重要依据。（3）对考核不合格的人员，应进行补考或重新培训，直至考核合格为止。

六、监督检查1.定期检查（1）医院感染管理部门应定期对各科室安全注射工作进行检查，检查内容包括注射器具的管理、无菌操作技术执行情况、锐器伤预防措施落实情况、医疗废物管理等。（2）检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行，对检查中发现的问题应及时记录，并下达整改通知书，要求科室限期整改。2.不定期抽查医院感染管理部门应不定期对各科室安全注射工作进行抽查，重点检查科室在日常工作中安全注射制度的执行情况和存在的薄弱环节。对抽查中发现的问题应及时反馈给科室，并督促科室立即整改。3.专项检查针对安全注射工作中的重点问题或突出事件，医院感染管理部门可组织开展专项检查，如一次性注射器具使用管理专项检查、锐器伤防控专项检查等。专项检查应制定详细的检查方案，明确检查内容、方法和标准，确保检查工作的全面性和准确性。4.检查结果反馈与整改跟踪（1）每次检查结束后，医院感染管理部门应及时将检查结果反馈给被检查科室，反馈内容包括检查基本情况、存在的问题、整改要求等。（2）科室应针对检查中发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限，认真组织整改。（3）医院感染管理部门应对科室整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对整改不力的科室，应进行通报批评，并纳入医院绩效考核。

七、职业暴露与应急处理1.职业暴露报告（1）医护人员在进行注射操作过程中如发生锐器伤、皮肤黏膜暴露等职业暴露情况，应立即进行局部处理，并及时向科室负责人报告。（2）科室负责人接到报告后，应立即组织人员对暴露情况进行评估，并报告医院感染管理部门。2.职业暴露评估医院感染管理部门接到报告后，应及时组织相关专家对职业暴露情况进行评估，评估内容包括暴露源的种类、暴露的方式和部位、暴露源患者的病情等，确定职业暴露的风险程度。3.职业暴露应急处理（1）皮肤暴露：立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，包扎伤口。（2）黏膜暴露：立即用大量生理盐水或清水冲洗被污染的黏膜，然后用0.5%碘伏进行消毒。（3）锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，包扎伤口。4.职业暴露后预防用药（1）根据职业暴露的风险评估结果，如需要进行预防用药，应在暴露后24小时内开始使用预防性药物，疗程根据暴露情况确定，一般为24周。（2）预防用药方案应根据暴露源的种类和暴露的具体情况，由医院感染管理部门会同相关专家制定，并严格按照方案执行。5.职业暴露后的随访与监测（1）医院感染管理部门应对职业暴露人员进行定期随访和监测，随访时间至少为1年。随访内容包括职业暴露人员的健康状况、感染指标检测等。（2）职业暴露人员应定期进行相关感染指标的检测，如HIV抗体、HBsAg、抗HCV等，及时了解自身感染情况。（3）如职业暴露人员发生感染，应按照医院感染相关规定进行报告、诊断和治疗，并做好登记和随访工作。

八、持续质量改进1.定期评估医院感染管理部门应定期对医院安全注射工作进行评估，分析安全注射管理制度的执行情况、存在的问题及原因，评估安全注射工作的效果和对医院感染防控的影响。2.制定改进措施根据评估结果，医院感染管理部门应会同相关科室制定针对性的改进措施，明确改进目标、改进内容、责任部门和责任人、改进期限等，确保改进措施的可行性和有效性。3.实施改进措施各责任部门和责任人应按照改进措施计划认真组织实施，确保改进工作顺利进行。在实施过程中，如发现问题或困难，应及时进行调整和解决。4.效果评价改进措施实施后，医院感染管理部门应及时对改进效果进行评价，通过对比改进前后的相关指标，如安全注射执行率、医院感染发生率等，评