基层医院医院感染管理制度新

基层医院医院感染管理制度新一、总则1.目的为加强基层医院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及规范性文件，结合基层医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于基层医院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等，以及在医院内从事诊疗活动的实习人员、进修人员、保洁人员、陪护人员等。3.基本原则遵循预防为主、防治结合的原则，强化医院感染管理的各项措施，做到科学管理、规范操作、有效监测、及时控制，确保医院感染管理工作落到实处。

二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。委员会负责全面领导医院感染管理工作，制定医院感染管理工作计划、制度和规范，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，对医院感染管理工作进行总结、分析和决策。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科（或指定专人负责），配备专（兼）职人员，负责具体实施医院感染管理工作。其主要职责包括：制定和完善医院感染管理制度、流程，并组织实施和监督检查。对医院感染病例及感染暴发事件进行监测、报告、调查和分析，提出控制措施并组织实施。开展医院感染防控知识培训和宣传教育工作，提高医务人员及相关人员的医院感染防控意识和技能。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，确保医院感染防控措施的有效落实。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施的设计审查和竣工验收。负责与当地疾病预防控制机构的沟通与协作，及时了解和掌握医院感染防控的最新要求和动态。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。小组负责本科室医院感染管理的各项工作，包括组织本科室人员学习医院感染防控知识，落实医院感染防控措施，对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，发现问题及时整改等。

三、人员管理1.培训教育新上岗人员必须接受医院感染防控知识岗前培训，培训时间不少于[X]学时，经考试合格后方可上岗。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染概念、医院感染防控措施、标准预防知识等。定期对全体医务人员进行医院感染防控知识培训，培训形式可采用集中授课、专题讲座、在线学习、案例分析等多种方式，每年培训时间不少于[X]学时。培训内容应根据医院感染防控工作的新形势、新要求以及临床实际需求进行更新和调整，重点加强医院感染诊断标准、抗菌药物合理使用、手卫生规范、消毒隔离技术、医疗废物管理等方面的培训。对重点科室（如手术室、重症医学科、新生儿科、口腔科、检验科、供应室等）的医务人员进行针对性培训，培训内容应更加深入和专业，如重点科室的医院感染防控特点、特殊操作的感染防控要点等。培训后应进行考核，确保医务人员掌握相关知识和技能。对保洁人员、陪护人员等非医务人员开展医院感染防控知识培训，培训内容应通俗易懂，重点包括环境卫生清洁要求、手卫生重要性、医疗废物正确处理等，培训时间不少于[X]学时。培训可采用现场演示、发放宣传资料等方式进行，提高其医院感染防控意识和自我保护能力。2.职业卫生防护为医务人员提供必要的职业卫生防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，并确保其正确使用。对医务人员进行职业卫生防护培训，使其了解医院感染传播途径、职业暴露的危险因素及预防措施，掌握职业暴露后的应急处理方法。建立医务人员职业暴露登记制度，对发生职业暴露的人员进行及时登记，详细记录暴露时间、地点、方式、暴露源情况等信息，并根据暴露情况采取相应的处理措施，如局部处理、预防性用药等。同时，对职业暴露后的人员进行跟踪随访，监测其感染情况。

四、医院感染监测1.病例监测临床科室医生应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并在[X]小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门应定期对上报的医院感染病例进行核实、分析和总结，每季度向医院感染管理委员会报告医院感染病例监测情况。开展医院感染发病率监测，每月对全院住院患者进行医院感染发病率统计分析。计算方法为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染新发病例数/同期住院患者总数）×100%。通过发病率监测，及时发现医院感染的流行趋势，采取针对性的防控措施。对医院感染病例进行目标性监测，如对重症医学科、新生儿科等重点科室开展重点部位（如呼吸机相关性肺炎、导尿管相关泌尿系统感染、血管导管相关血流感染等）医院感染的监测。监测方法包括前瞻性监测和回顾性监测，通过收集患者的临床资料、微生物学检查结果等，分析医院感染的危险因素，制定并实施有效的防控措施，降低目标性监测部位的医院感染发病率。2.环境卫生学监测医院感染管理部门定期对医院环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等。监测频率应符合国家相关标准和规范要求，如重点科室每月进行监测，普通科室每季度进行监测。空气监测采用平板暴露法或空气采样器法，检测空气中的细菌菌落总数；物体表面和医务人员手监测采用棉拭子涂抹法，检测细菌菌落总数；消毒剂和灭菌剂监测按照相应的国家标准进行化学和生物学检测，确保其消毒灭菌效果符合要求。对环境卫生学监测结果进行分析和评价，当监测结果超出标准范围时，应及时查找原因，采取有效的整改措施，如加强清洁消毒、调整消毒剂浓度、更换不合格的消毒设备等，直至监测结果符合要求。3.抗菌药物临床应用监测定期对医院抗菌药物临床应用情况进行监测，包括抗菌药物使用强度、使用率、使用品种、联合用药情况、病原学送检率等。监测数据来源于医院信息系统和临床药师的日常工作记录。每季度对全院抗菌药物临床应用情况进行分析和评价，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报，并采取相应的干预措施，如开展抗菌药物合理使用培训、限制抗菌药物处方权等，促进抗菌药物的合理使用，减少耐药菌的产生。加强细菌耐药监测工作，定期收集、分析临床分离菌株的耐药情况，及时向临床科室反馈细菌耐药信息，指导抗菌药物的合理选择和使用。

五、消毒隔离1.消毒灭菌原则根据物品的性能及使用要求，选择合适的消毒灭菌方法。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等；对于一些低度危险性物品，可采用清洁、消毒方法处理。严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌设备应定期进行维护和校准，保证其正常运行。消毒灭菌后的物品应妥善保存，在有效期内使用，防止再次污染。2.医院环境清洁消毒制定医院环境清洁消毒制度和流程，明确各区域的清洁消毒责任人和消毒频次。医院环境分为清洁区、半污染区和污染区，不同区域的清洁消毒要求不同。清洁区应保持清洁卫生，定期进行清扫；半污染区应加强清洁消毒，尤其是与污染区相邻的区域；污染区应严格按照消毒隔离要求进行消毒，防止交叉感染。采用湿式清扫，清洁工具应分区使用，标识清楚，避免交叉污染。对地面、物体表面等进行清洁消毒时，应按照先清洁后消毒的顺序进行。消毒剂的选择应符合国家相关标准，根据不同的消毒对象和消毒要求选择合适的消毒剂浓度和消毒方法。加强对重点部门（如手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、口腔科、检验科、供应室等）的环境清洁消毒管理，增加清洁消毒频次，严格执行消毒隔离制度。对这些部门的空气、物体表面、医疗设备等应进行定期监测，确保消毒质量符合要求。3.医疗器械消毒灭菌医疗器械应根据其危险性分类进行消毒灭菌处理。高度危险性医疗器械，如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，必须进行灭菌处理；中度危险性医疗器械，如胃肠道内镜、气管镜等，应进行高水平消毒；低度危险性医疗器械，如听诊器、血压计等，可进行清洁或低水平消毒。医疗器械使用后应及时清洗、消毒或灭菌。清洗是保证消毒灭菌效果的关键环节，应按照清洗操作规程进行彻底清洗，去除器械表面的污垢、血迹、分泌物等有机物。清洗后的器械应进行干燥处理，防止生锈。采用压力蒸汽灭菌的医疗器械，应注意包装材料的选择和包装方法，确保灭菌效果。同时，应定期对压力蒸汽灭菌器进行生物监测和物理监测，监测结果合格后方可使用。对于不能采用压力蒸汽灭菌的医疗器械，可根据其材质和性能选择合适的消毒灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等，并严格按照操作规程进行操作。4.隔离措施根据医院感染传播途径，采取相应的隔离措施。对于空气传播疾病的患者，应安置在负压病房，严格限制人员出入，医务人员进入病房应佩戴医用防护口罩、帽子、护目镜、防护服等，做好空气消毒；对于飞沫传播疾病的患者，应安置在单人病房或同种疾病患者的集中病房，医务人员进入病房应佩戴医用外科口罩、帽子等，减少患者之间的近距离接触；对于接触传播疾病的患者，应采取床边隔离措施，医务人员接触患者前后应严格执行手卫生，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，必要时穿隔离衣。隔离患者的物品应专人专用，避免交叉使用。患者出院或转科后，应对其病房进行终末消毒，包括空气、物体表面、医疗器械等的消毒。

六、医疗废物管理1.分类收集根据医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。医疗废物产生科室应配备合格的医疗废物包装袋、利器盒等收集容器，并在容器上标明相应的警示标识。医务人员应按照医疗废物分类标准，对医疗废物进行分类收集，不得将医疗废物混入生活垃圾。感染性废物应使用有警示标识的黄色垃圾袋收集；病理性废物应使用有警示标识的专用容器收集；损伤性废物应使用有警示标识的利器盒收集，利器盒应防渗漏、防穿刺，装满后应及时密封；药物性废物和化学性废物应根据其性质进行分类收集。2.暂存与转运医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识，采取防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。医疗废物暂存时间不得超过[X]天。医疗废物由专人负责收集、转运，转运人员应经过专业培训，掌握医疗废物收集、转运的操作规程和安全防护知识。转运医疗废物时，应使用专用的医疗废物转运车，并确保转运过程中医疗废物不泄漏、不遗撒。医疗废物转运车应定期进行清洁消毒，防止交叉污染。医疗废物转运人员应与接收单位做好交接登记工作，记录医疗废物的种类、数量、交接时间、交接双方签名等信息。交接登记资料应保存[X]年以上，以备查阅。3.处置医疗废物应按照国家有关规定，交由有资质的医疗废物集中处置单位进行无害化处置。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中进行处置。医院应与医疗废物集中处置单位签订委托处置协议，明确双方的权利和义务。定期对医疗废物集中处置情况进行监督检查，确保医疗废物得到妥善处置。

七、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医疗废物管理情况、医院感染监测情况、医务人员职业卫生防护情况等。监督检查可采用日常检查、定期抽查、专项检查等方式进行。检查过程中应详细记录检查结果，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室、部门限期整改。整改完成后，医院感染管理部门应进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。医院感染管理部门应定期对监督检查结果进行总结分析，针对存在的共性问题，制定相应的改进措施，不断完善医院感染管理工作。2.考核评价建立医院感染管理工作考核评价制度，对各科室、部门及医务人员的医院感染管理工作进行考核评价。考核评价指标应包括医院