病案管理制度流程工作职责

病案管理制度流程工作职责一、总则病案作为医疗活动的全面记录，是医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要体现，也是医疗、教学、科研、预防、保健以及法律等工作的重要依据。为加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本制度流程工作职责。

二、病案管理组织架构及职责

（一）病案管理委员会1.组成由医院主管领导、医务科、护理部、信息科、临床科室主任、病案室负责人等组成。2.职责定期召开会议，研究解决病案管理工作中的重大问题，如病案质量管理标准、病案管理制度修订等。对病案管理工作进行全面监督和指导，确保病案管理工作规范、有序开展。审查重大医疗纠纷、医疗事故的病案，提出处理意见。

（二）医务科1.职责负责协调医院各部门在病案管理工作中的关系，确保病案管理工作顺利进行。制定和完善病案质量控制指标及考核标准，并组织实施。定期对临床科室的病案质量进行检查和评估，对存在的问题提出整改意见。负责组织医疗纠纷、医疗事故的病案讨论，提供相关病案资料。

（三）护理部1.职责负责指导和监督护理人员正确书写护理记录，确保护理记录真实、准确、完整。定期对护理病案质量进行检查，发现问题及时督促整改。参与病案管理委员会组织的相关会议，提出改进护理病案质量的建议。

（四）信息科1.职责负责建立和维护医院病案信息管理系统，确保病案信息的安全、准确和及时传输。提供病案信息的查询、统计、分析等技术支持，为医院管理和决策提供依据。负责病案的数字化扫描、存储和备份，保障病案资料的长期保存。

（五）临床科室1.科室主任职责负责本科室病案质量的管理，定期组织本科室医务人员学习病案书写规范和质量管理要求。对本科室出院病案进行终末质量检查，确保病案质量符合标准。协调解决本科室在病案书写过程中遇到的问题，对存在书写缺陷的病案及时督促整改。2.管床医师职责认真书写住院病历，按照规定的格式和内容详细记录患者的病情变化、诊疗过程等。在患者出院后及时完成病案的整理、归档工作，确保病案资料的完整性和准确性。积极配合医院的病案质量检查工作，对提出的问题及时进行整改。3.护士长职责负责督促本科室护理人员做好护理记录，检查护理记录的质量。协调护理人员与医师之间的沟通，确保医护记录的一致性。参与本科室病案质量的管理，对存在的问题提出改进措施。

（六）病案室1.职责负责全院病案的回收、整理、装订、归档、存储和保管工作。按照规定的流程和标准对病案进行质量检查，对不合格的病案及时反馈给临床科室进行整改。提供病案借阅、复印等服务，严格执行相关管理制度，确保病案信息的安全。对病案资料进行统计、分析，为医院管理和临床研究提供数据支持。

三、病案管理流程

（一）病案书写1.入院记录患者入院后，管床医师应在规定时间内完成入院记录的书写。入院记录应包含患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断等内容，要求书写规范、字迹清晰、表述准确。2.病程记录管床医师应根据患者的病情变化及时书写病程记录，一般每天至少记录一次。病程记录应包括病情变化情况、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊记录、手术记录、病情讨论记录等。对于急危重症患者，应随时记录病情变化及抢救经过。3.护理记录护士应按照护理规范要求，及时、准确地记录患者的护理情况，包括生命体征、护理措施、病情观察结果等。护理记录应与医师的病程记录相互衔接，保持一致。4.手术记录手术医师应在术后及时完成手术记录，手术记录应详细描述手术过程、手术所见、术中处理情况、术后诊断等内容，要求真实、准确、完整。5.出院记录患者出院时，管床医师应在出院后[X]个工作日内完成出院记录的书写。出院记录应包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等内容，出院医嘱应具体、明确，具有可操作性。

（二）病案整理1.患者出院后，管床医师应在[X]个工作日内将病案资料整理齐全，包括住院病历、病程记录、检查检验报告、护理记录、手术记录、出院记录等。2.整理后的病案应按照规定的顺序排列，一般顺序为：住院病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告粘贴单、检查检验报告、护理记录、手术记录、出院记录等。3.病案整理过程中，应检查病案资料的完整性和准确性，对缺页、漏项、字迹不清等问题及时进行补充和更正。

（三）病案装订1.整理好的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。2.病案装订时，应使用统一的病案装订夹，将病案资料按顺序夹好，不得随意折叠或裁剪。3.病案装订后，应在病案首页加盖"病案已装订"章，并注明装订日期。

（四）病案归档1.装订好的病案由管床医师在出院后[X]个工作日内送至病案室。2.病案室工作人员收到病案后，应认真核对病案的完整性和准确性，对不符合要求的病案及时退回临床科室进行整改。3.核对无误的病案按照科室、年份、月份等顺序进行归档存储，建立病案索引，便于查询和管理。

（五）病案借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，应填写病案借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容，并经所在科室主任签字同意。2.病案室工作人员对借阅申请进行审核，审核通过后办理借阅手续，借阅人应在规定时间内归还病案。3.借阅病案时，借阅人应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、撕毁等。如需复印病案资料，应按照医院相关规定办理复印手续。

（六）病案复印1.患者或其代理人、保险机构等因需要复印病案资料的，应填写病案复印申请表，提供有效身份证件或相关证明材料。2.病案室工作人员对复印申请进行审核，审核通过后按照规定的范围为申请人复印病案资料，并加盖病案室专用章。3.复印病案资料时，应确保复印内容清晰、完整，不得提供未归档或未整理好的病案资料。

（七）病案质量控制1.环节质量控制管床医师在书写病案过程中，应按照病案书写规范要求进行自我检查，确保病案质量。科室主任应定期对本科室的在院病案进行检查，及时发现和纠正存在的问题。医务科、护理部等职能部门应不定期对临床科室的病案书写质量进行抽查，对发现的问题及时反馈给相关科室进行整改。2.终末质量控制病案室在病案归档前，应对病案质量进行全面检查，对不符合质量标准的病案及时反馈给临床科室进行整改。医院病案管理委员会定期对出院病案质量进行检查和评估，对病案质量优秀的科室和个人进行表彰，对存在问题较多的科室进行通报批评，并责令限期整改。

（八）病案统计分析1.病案室应定期对病案资料进行统计分析，统计内容包括疾病分类、手术例数、平均住院日、治愈率、死亡率等。2.通过病案统计分析，为医院管理提供数据支持，如制定医疗计划、评估医疗质量、优化医疗流程等。3.病案统计分析结果应定期向医院管理层汇报，并反馈给相关临床科室，促进医院医疗质量的持续改进。

四、病案管理制度

（一）病案书写制度1.严格按照《病历书写基本规范》等相关规定书写病案，确保病案内容真实、准确、完整、及时。2.病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合排版要求，不得修改病历内容。3.书写过程中应使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）病案整理制度1.出院病案应在规定时间内整理完毕，整理顺序应符合要求。2.整理病案时应认真核对病案资料，确保资料完整，对缺漏项目及时补充。3.病案整理后应妥善保管，防止病案丢失、损坏。

（三）病案装订制度1.病案装订应牢固、整齐，便于查阅和保存。2.装订时应使用统一的病案装订夹，不得随意更换。3.病案装订后应在首页加盖装订章，并注明装订日期。

（四）病案归档制度1.病案应及时归档，归档后应按照规定的存储方式进行保管。2.建立病案索引，便于快速查找和调阅病案。3.病案室应定期对归档病案进行检查，确保病案存放有序，无损坏、丢失等情况。

（五）病案借阅制度1.严格限制病案借阅范围，仅限医疗、教学、科研等工作需要。2.借阅病案应填写申请表，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。3.借阅人应在规定时间内归还病案，如需延期，应办理续借手续。4.借阅病案时应妥善保管，不得转借、涂改、标记、撕毁等。

（六）病案复印制度1.患者或其代理人、保险机构等申请复印病案资料时，应提供有效身份证件或相关证明材料。2.严格按照规定的复印范围为申请人复印病案资料，并加盖病案室专用章。3.复印病案资料应确保内容清晰、完整，不得提供未归档或未整理好的病案。

（七）病案质量控制制度1.建立病案质量控制体系，明确各环节质量控制职责。2.加强环节质量控制，定期对在院病案和出院病案进行质量检查。3.对病案质量存在问题的科室和个人进行及时反馈和整改，定期评估整改效果。

（八）病案保密制度1.病案室工作人员应严格遵守保密制度，保护患者的隐私和病案信息安全。2.未经患者或其代理人同意，不得向任何单位或个人提供病案资料。3.严禁泄露病案中的敏感信息，防止病案信息被非法利用。

五、考核与奖惩

（一）考核1.医务科定期对临床科室的病案质量进行检查和评估，按照病案质量控制指标进行评分。2.考核内容包括病案书写质量、病案整理归档及时性、病案借阅复印管理等方面。3.考核结果纳入科室和个人的绩效考核体系。

（二）奖惩1.对病案质量优秀的科室和