病区医院感染管理制度2024年5月

病区医院感染管理制度2024年5月一、总则1.目的为有效预防和控制病区医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，依据相关法律法规及医院感染管理规范，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各病区的医院感染管理工作。3.职责分工病区主任：是病区医院感染管理的第一责任人，负责组织实施病区医院感染管理工作，确保各项制度的落实。护士长：负责病区医院感染管理的具体工作，督促医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好病区环境卫生管理。医生、护士：严格遵守医院感染管理相关制度，执行各项操作规程，及时发现、报告医院感染病例，并配合医院感染管理部门进行调查和处置。

二、医院感染预防与控制措施

（一）人员管理1.培训教育定期组织病区医护人员参加医院感染管理知识培训，培训内容包括医院感染相关法律法规、规章制度、操作规程、监测方法及防控措施等。新入职医护人员必须接受医院感染管理岗前培训，经考核合格后方可上岗。根据不同岗位需求，开展针对性的培训，如手术室、重症监护病房等重点科室的专项培训。2.健康管理医护人员应每年进行健康体检，包括传染性疾病筛查，建立个人健康档案。患有传染病或其他不适宜从事医疗护理工作疾病的人员，应及时调整工作岗位。工作人员在工作中应严格遵守标准预防原则，正确佩戴口罩、帽子、手套等防护用品，防止职业暴露。

（二）病房环境管理1.清洁与消毒保持病房环境整洁，每日进行湿式清扫，地面无污渍、无杂物。定期对病房物体表面进行消毒，如床头柜、门把手、水龙头等，使用符合要求的消毒剂，按照正确的方法和频率进行擦拭。病房空气应定期通风换气，必要时进行空气消毒，可采用紫外线照射、空气净化器等方法。对感染性疾病患者的病房，应严格按照消毒隔离要求进行终末消毒处理。2.医疗废物管理严格执行医疗废物分类收集制度，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别置于专用容器内。医疗废物容器应配有警示标识，定期更换，确保无渗漏。医疗废物由专人负责收集、转运，与有资质的医疗废物处置单位进行交接，做好登记工作，记录内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间、处置单位等。

（三）医疗器械与设备管理1.清洁与消毒医疗器械与设备应保持清洁，定期进行维护保养，按照不同类型设备的要求进行消毒或灭菌处理。重复使用的医疗器械，使用后应及时清洗、消毒、灭菌，确保安全有效。进入人体组织、无菌器官的医疗器械，必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械，应达到消毒水平。2.使用管理建立医疗器械与设备使用登记制度，记录设备的名称、型号、使用时间、维修保养情况等。对医疗器械与设备的操作人员进行培训，使其熟悉设备的性能、操作规程和维护保养要求，确保正确使用。对存在安全隐患的医疗器械与设备，应及时停用、维修或报废处理，并做好记录。

（四）无菌技术操作1.操作原则医护人员在进行无菌操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，保持操作环境清洁、宽敞，物品摆放有序。操作人员应着装整洁，洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识；无菌物品应存放在无菌容器或无菌包内，注明名称、有效期等信息。2.操作流程进行注射、输液、导尿、换药等无菌操作时，应严格按照操作规程进行，避免污染。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳或镊子，不可跨越无菌区；无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器内。无菌操作过程中，如发现手套破损、污染或无菌物品被污染，应立即更换或重新灭菌。

（五）隔离措施1.隔离原则根据患者的病情和感染状况，确定隔离种类，采取相应的隔离措施，防止医院感染的传播。隔离病房应标识明确，通风良好，设施齐全，配备必要的防护用品和消毒设备。医护人员进入隔离病房时，应严格遵守隔离技术操作规程，正确穿戴防护用品，做好手卫生。2.不同隔离种类的措施接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。患者应安置在单人病房，限制探视，医护人员接触患者前后应严格洗手、戴手套，必要时穿隔离衣。空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。患者应安置在负压病房，病房门应保持关闭，医护人员进入病房时应戴医用防护口罩、帽子、护目镜或防护面罩，穿防护服。飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。患者应安置在单人病房或同病种病房，限制探视，医护人员接触患者时应戴医用外科口罩，在近距离接触患者时应戴护目镜或防护面罩。

三、医院感染监测1.监测计划制定病区医院感染监测计划，明确监测目的、对象、方法、频率和人员职责等。监测内容包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。2.病例监测医护人员应及时发现医院感染病例，按照规定填写医院感染病例报告卡，并在24小时内上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对上报的病例进行核实、调查和分析，确定感染的病原体、感染部位、感染来源等，采取相应的控制措施。定期对医院感染病例进行回顾性分析，总结医院感染发生的规律和危险因素，提出改进措施。3.环境卫生学监测定期对病房空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测结果应符合国家相关标准要求。采样方法和频率应按照《医院消毒卫生标准》等规定执行，对监测不合格的项目，应及时分析原因，采取针对性的消毒措施进行整改。4.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌后的医疗器械、物品等进行消毒灭菌效果监测，监测方法和频率应符合相关标准。消毒灭菌效果监测结果应记录在案，对不合格的消毒灭菌物品，应重新进行处理，并查找原因，采取改进措施。

四、医院感染暴发报告与处置1.报告制度发现医院感染暴发时，病区医护人员应立即报告病区主任和护士长，病区主任应在2小时内报告医院感染管理部门和医务科。医院感染管理部门接到报告后，应立即组织调查核实，确认医院感染暴发后，应在2小时内向医院主管领导和当地卫生行政部门报告。2.处置措施医院感染暴发发生后，应立即启动医院感染暴发应急预案，采取有效的控制措施，包括隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等，防止感染的进一步传播。对医院感染暴发事件进行调查分析，查找感染源、传播途径和危险因素，制定并落实针对性的防控措施，总结经验教训，防止类似事件再次发生。配合卫生行政部门和疾病预防控制机构开展调查处理工作，提供相关资料和信息。

五、抗菌药物合理使用1.使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。按照抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物，避免越级使用和滥用。控制抗菌药物的使用疗程，避免无指征的长期使用。2.使用管理建立抗菌药物使用登记制度，记录患者的姓名、性别、年龄、诊断、抗菌药物名称、剂量、使用时间、用药原因等信息。定期对病区抗菌药物使用情况进行统计分析，评估抗菌药物的使用合理性，对抗菌药物使用不合理的情况进行及时干预。加强对抗菌药物临床应用的培训和指导，提高医护人员的抗菌药物合理使用水平。

六、监督与考核1.日常监督医院感染管理部门定期对病区医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括人员培训、病房环境管理、无菌技术操作、隔离措施执行、医院感染监测等。对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求病区限期整改，并跟踪整改效果。2.考核评价建立病区医院感染管理工作考核评价制度，定期