重庆医保定点药店管理制度

重庆医保定点药店管理制度一、总则1.目的为加强重庆医保定点药店管理，规范医保服务行为，保障参保人员基本医疗权益，根据国家及重庆市有关医疗保险政策法规，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于重庆市行政区域内所有经医疗保险经办机构确定的医保定点药店。3.基本原则定点药店应遵循"以服务为宗旨，以管理为手段，以保障参保人员权益为目的"的原则，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。

二、定点药店资格管理1.申请条件持有《药品经营许可证》《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格。遵守国家和重庆市有关药品管理、物价管理、质量管理等法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量。严格执行国家、重庆市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。具备及时供应基本医疗保险用药和24小时提供服务的能力。能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格。有符合医疗保险经办机构要求的计算机管理系统，能准确及时地向医疗保险经办机构上传参保人员购药的品种、数量、金额等有关数据和信息。2.申请流程药店向所在地医疗保险经办机构提交书面申请，并提供相关证明材料。医疗保险经办机构对申请材料进行初审，初审合格后组织现场勘查。现场勘查合格的，医疗保险经办机构将其纳入医保定点药店候选名单，并向社会公示7个工作日。公示无异议的，医疗保险经办机构与定点药店签订服务协议，明确双方权利义务。

三、医保服务管理1.服务规范定点药店应在显著位置悬挂医保定点标识牌、服务承诺、投诉举报电话等。营业人员应统一着装，佩戴服务标识，热情、文明、礼貌地为参保人员服务。严格遵守药品销售有关规定，凭处方销售处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。非处方药可不凭处方销售，但应做好销售记录。为参保人员提供购药咨询、用药指导等服务，不得诱导参保人员超量购药或购买非治疗性药品。2.药品管理定点药店应按照药品分类管理的要求，规范陈列药品，设置明显的处方药、非处方药区域标识。建立药品进、销、存管理制度，做到帐物相符。药品购进应从合法渠道进货，严格验收药品质量，确保所售药品安全有效。定期对药品进行盘点，及时清理过期、变质、失效药品，并按规定处理。3.医保费用结算管理定点药店应严格执行重庆市医疗保险药品目录和诊疗项目、医疗服务设施标准，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。参保人员持医保卡在定点药店购药时，定点药店应认真核对其身份信息和医保卡有效性，准确记录药品名称、规格、数量、金额等信息，并实时上传至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构定期与定点药店结算医保费用，定点药店应按照规定提供相关资料，经审核无误后，及时支付医保费用。

四、医保信息管理1.系统建设定点药店应配备符合医疗保险经办机构要求的计算机管理系统，实现与医疗保险信息系统的实时联网。计算机管理系统应具备药品库存管理、销售结算、医保费用上传、数据查询统计等功能，确保数据准确、及时、完整。2.数据管理定点药店应按照医疗保险经办机构的要求，及时准确地上传参保人员购药信息，包括药品名称、规格、数量、单价、金额、医保个人账户支付金额、统筹基金支付金额等。妥善保管医保相关数据资料，保存期限不得少于2年，以备医疗保险经办机构核查。不得擅自修改、删除计算机管理系统中的医保数据信息，不得利用医保信息谋取不正当利益。

五、监督检查1.日常检查医疗保险经办机构定期对定点药店进行日常检查，检查内容包括服务规范执行情况、药品管理情况、医保费用结算情况、医保信息管理情况等。日常检查可采取现场检查、数据核查、问卷调查等方式进行，定点药店应积极配合，如实提供相关资料和情况。2.专项检查根据医疗保险管理工作需要，医疗保险经办机构可组织开展专项检查，如药品价格专项检查、医保政策执行情况专项检查等。专项检查应制定详细的检查方案，明确检查重点和要求，确保检查工作取得实效。3.违规处理定点药店有下列违规行为之一的，医疗保险经办机构将视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理：违反药品管理规定，销售假药、劣药或过期、变质、失效药品的。违反医保政策规定，擅自扩大或缩小医保支付范围，套取医保基金的。不按规定执行药品价格政策，哄抬药价或进行价格欺诈的。不履行服务协议，服务质量差，被参保人员投诉经查实的。拒绝或阻挠医疗保险经办机构监督检查的。其他违反医疗保险政策法规的行为。定点药店违规行为情节严重，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

六、培训与考核1.培训医疗保险经办机构定期组织定点药店从业人员参加医保政策法规、服务规范、药品知识等培训，提高其业务水平和服务能力。定点药店应积极组织内部培训，确保营业人员熟悉医保政策和操作规程，不断提升服务质量。2.考核医疗保险经办机构建立定点药店考核制度，对定点药店的医保服务质量、药品管理、费用结算等方面进行考核评价。考核结果与医保费用结算、服务协议续签等挂钩，对考核优秀的定点药店给予表彰和奖励，对考核不合格的定点药店进行相应处理。

七、投诉举报处理1.投诉举报渠道医疗保险经办机构设立投诉举报电话、邮箱等，接受参保人员和社会各界对定点药店违规行为的投诉举报。定点药店应在显著位置公布投诉举报电话，方便参保人员投诉举报。2.投诉举报处理流程医疗保险经办机构接到投诉举报后，应及时进行登记，并安排专人进行调查核实。调查核实过程中，可向投诉举报人、定点药店及相关人员了解情况，查阅有关资料，收集证据。经调查核实，投诉举报情况属实的，按照本制度有关规定对定点药店进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。对投诉举报不实的，应向投诉举报人说明情况