2024年慢性病管理实施方案

2024年慢性病管理实施方案一、引言慢性病作为我国城乡居民死亡的主要原因，严重威胁着人民群众的健康。加强慢性病管理，对于提高居民健康水平、减轻社会和家庭负担具有重要意义。为进一步提升慢性病管理工作质量，结合本地区实际情况，特制定2024年慢性病管理实施方案。

二、工作目标1.疾病控制目标高血压患者规范管理率达到[X]%以上，血压控制率达到[X]%以上。糖尿病患者规范管理率达到[X]%以上，血糖控制率达到[X]%以上。降低慢性病患者并发症的发生率，提高患者生活质量。2.健康促进目标普及慢性病防治知识，居民慢性病防治核心知识知晓率达到[X]%以上。提高居民健康素养水平，形成有利于慢性病防治的社会环境。

三、工作内容1.慢性病筛查与诊断社区卫生服务中心（乡镇卫生院）组织医务人员深入社区、农村，开展慢性病免费筛查工作，包括血压、血糖、血脂等检测项目。对筛查出的疑似慢性病患者，及时引导其到上级医疗机构进行进一步诊断和确诊。确诊后，将患者信息录入慢性病管理系统。2.慢性病患者健康管理建立慢性病患者健康档案，详细记录患者基本信息、疾病史、治疗情况、健康体检等内容。按照规范要求，为高血压、糖尿病患者提供每年至少4次的面对面随访服务，包括测量血压、血糖、评估病情、调整治疗方案等。为患者提供个性化的健康指导，包括饮食、运动、用药、心理等方面的指导，提高患者自我管理能力。3.慢性病患者分类干预对于血压、血糖控制满意（血压<140/90mmHg，血糖<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，进行常规随访，并预约下一次随访时间。对血压、血糖控制不满意或有药物不良反应的患者，增加随访次数，调整治疗方案，必要时转诊至上级医疗机构。对出现新的并发症或原有并发症加重的患者，及时转诊至上级医疗机构，并协助做好转诊后的随访工作。4.慢性病患者健康体检为纳入管理的慢性病患者每年进行1次免费健康体检，包括一般体格检查、血常规、尿常规、血脂、肝功能、肾功能、心电图等检查项目。对体检结果进行综合分析，及时发现潜在健康问题，并为患者提供针对性的健康建议和干预措施。5.健康促进与健康教育开展形式多样的慢性病防治知识宣传活动，如举办健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏等，普及慢性病防治知识和技能。针对不同人群，如老年人、青少年、上班族等，制定个性化的健康教育方案，提高居民对慢性病的认知水平和自我保健意识。鼓励慢性病患者及其家属积极参与健康管理，成立慢性病患者自我管理小组，定期组织交流活动，分享健康管理经验。

四、工作流程1.筛查登记社区卫生服务中心（乡镇卫生院）工作人员在社区、农村开展慢性病筛查工作时，对筛查出的疑似慢性病患者进行登记，记录其姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。将登记信息录入慢性病管理系统，建立筛查台账。2.诊断确诊对筛查出的疑似慢性病患者，通知其到上级医疗机构进行进一步诊断和确诊。上级医疗机构确诊后，将确诊信息反馈给社区卫生服务中心（乡镇卫生院），社区卫生服务中心（乡镇卫生院）工作人员及时将确诊患者信息录入慢性病管理系统，并完善患者健康档案。3.健康管理根据患者病情，按照规范要求为慢性病患者制定个性化的健康管理计划，明确随访时间、随访内容、干预措施等。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）医务人员按照健康管理计划，定期对慢性病患者进行随访服务，记录随访情况，及时调整治疗方案和干预措施。4.分类干预根据患者随访结果，对慢性病患者进行分类干预。对于控制满意的患者，进行常规随访和健康指导；对于控制不满意或有并发症的患者，及时调整治疗方案，必要时转诊至上级医疗机构。对转诊患者进行跟踪随访，了解患者在上级医疗机构的治疗情况，协助患者做好康复工作。5.健康体检每年定期组织慢性病患者进行健康体检，提前通知患者体检时间、地点和注意事项。体检结束后，及时将体检结果反馈给患者，并为患者提供健康指导和干预建议。

五、工作保障1.组织保障成立慢性病管理工作领导小组，由卫生健康部门主要领导担任组长，成员包括相关科室负责人、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）院长等。领导小组负责统筹协调慢性病管理工作，制定工作计划，解决工作中存在的问题。2.人员保障加强慢性病管理专业队伍建设，配备足够数量的全科医生、护士、公共卫生人员等，负责慢性病患者的筛查、诊断、健康管理、随访服务等工作。定期组织业务培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。3.经费保障合理安排慢性病管理工作经费，主要用于慢性病筛查设备购置、宣传资料印刷、人员培训、患者健康体检、随访服务等方面。确保经费专款专用，提高经费使用效益。4.信息保障建立健全慢性病管理信息系统，实现患者信息的动态管理和共享。加强信息安全管理，保护患者隐私。充分利用信息化手段，提高慢性病管理工作效率和质量。

六、质量控制1.制定质量控制标准明确慢性病管理工作各环节的质量控制标准，包括筛查登记、诊断确诊、健康管理、分类干预、健康体检等方面的质量要求。2.定期督导检查慢性病管理工作领导小组定期组织对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）慢性病管理工作进行督导检查，及时发现问题，督促整改落实。3.考核评估建立慢性病管理工作考核评估机制，对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）慢性病管理工作进行量化考核评估，考核结果与经费拨付、绩效奖励等挂钩。4.持续改进根据督导检查和考核评估结果，分析存在的问题，总结经验教训，及时调整工作策略和方法，持续改进慢性病管理工作质量。

七、工作进度安排1.第一季度（1月3月）制定慢性病管理工作计划和实施方案。组织开展慢性病防治知识宣传活动。完成慢性病筛查设备的采购和调试工作。培训慢性病管理工作人员。2.第二季度（4月6月）全面开展慢性病筛查工作，完成筛查登记和信息录入。对筛查出的疑似慢性病患者进行诊断确诊，完善患者健康档案。按照规范要求，为慢性病患者提供第一次随访服务。组织慢性病患者健康体检。3.第三季度（7月9月）继续做好慢性病患者的随访服务和分类干预工作。开展慢性病患者自我管理小组活动。对慢性病管理工作进行中期督导检查。根据督导检查结果，调整工作策略和方法。4.第四季度（10月12月）完成全年慢性病患者随访服务和健康体检工作。对慢性病管理工作进行年度考核评估。总结全年慢性病管理工作经验，制定下一年度工作计划。

八、效果评估1.评估指标高血压患者规范管理率、血压控制率。糖尿病患者规范管理率、血糖控制率。慢性病患者并发症发生率。居民慢性病防治核心知识知晓率。居民健康素养水平。2.评估方法定期收集慢性病管理系统中的数据，对高血压、糖尿病患者的管理情况进行统计分析。采用问卷调查、现场访谈等方式，了解居民慢性病防治核心知识知晓率和健康素养水平。对慢性病患者进行随访调查，了解其并发症发生情况。3.结果应用根据效果评估结果，总结慢性病管理工作中的经验和不足，及时调整工作策略和方法，不断提高慢性病管理工作质量和效果。

九、结语慢性病管理是一项长期而艰巨的任务，关系到人民群众的身体健康和生活质量。通过实施