口腔医师首诊负责制度

口腔医师首诊负责制度一、制度目的为了规范口腔诊疗行为，提高医疗服务质量，保障患者的医疗安全，明确口腔医师首诊负责制，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于在本医疗机构从事口腔诊疗工作的所有口腔医师。

三、首诊医师定义首诊医师是指患者在本医疗机构首次就诊时，接待该患者的口腔医师。

四、首诊医师职责

（一）详细询问病史与检查1.首诊医师应热情接待患者，耐心倾听患者的诉求，详细询问患者的口腔病史、现病史、既往史、家族史、过敏史等，并做好记录。2.对患者进行全面的口腔检查，包括口腔颌面部的视诊、触诊、叩诊、探诊等，准确判断病情，明确诊断。

（二）做出初步诊断与处理1.根据患者的病史和检查结果，首诊医师应做出初步诊断，并制定相应的治疗计划。2.对于病情较轻、诊断明确且首诊医师能够处理的患者，应给予及时、有效的治疗。治疗过程中要向患者充分说明治疗方案、注意事项等，取得患者的理解和配合。3.对于病情较重、诊断不明确或首诊医师无法处理的患者，应及时请上级医师会诊或转科。

（三）及时书写病历首诊医师应在患者就诊结束后及时、准确、完整地书写病历。病历内容应包括患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗计划、医嘱等。病历书写应符合医疗文书书写规范的要求。

（四）负责患者的全程管理1.首诊医师对所负责的患者应进行全程跟踪管理，了解患者的治疗进展和病情变化。2.对于需要复诊的患者，应明确复诊时间，并提前告知患者复诊的注意事项。3.在患者治疗过程中，如出现病情变化或并发症等情况，首诊医师应及时进行处理，并向上级医师报告。

（五）做好沟通与协调工作1.首诊医师应与患者及家属保持良好的沟通，及时解答患者及家属关于病情、治疗方案、预后等方面的疑问，消除其顾虑。2.加强与其他科室医师的沟通与协作，对于涉及多学科的口腔疾病，应及时组织相关科室会诊，共同制定治疗方案，确保患者得到全面、有效的治疗。

五、首诊负责的具体要求

（一）不得推诿患者1.首诊医师不得以任何理由拒绝接待患者，不得将患者推诿给其他科室或医师。2.对于不属于本科室诊疗范围的患者，首诊医师应详细告知患者相关科室的诊疗范围和就诊流程，并帮助患者联系相关科室。

（二）及时会诊与转诊1.首诊医师在诊疗过程中发现患者病情复杂、超出本科室诊疗能力时，应及时向上级医师报告，并申请会诊。上级医师应在接到会诊申请后及时进行会诊，共同制定治疗方案。2.对于需要转诊的患者，首诊医师应向患者及家属充分说明转诊的理由、目的、注意事项等，并负责联系接收转诊的科室或医疗机构，做好转诊交接工作。

（三）密切观察病情变化1.首诊医师应对患者的病情进行密切观察，及时发现病情变化并采取相应的措施。如患者病情出现恶化或突发紧急情况，首诊医师应立即进行抢救，并同时向上级医师和相关科室报告。2.在患者病情稳定后，首诊医师应详细记录病情变化过程及处理措施，并与上级医师进行沟通，制定后续的治疗方案。

（四）严格执行医疗规范1.首诊医师应严格遵守口腔诊疗技术操作规范和临床诊疗指南，确保医疗质量和医疗安全。2.在治疗过程中，应合理使用医疗设备和药品，避免过度医疗和不合理医疗费用的产生。

六、会诊制度

（一）会诊指征1.诊断不明确或病情复杂，需要多学科专家共同讨论制定治疗方案的患者。2.首诊医师对患者的病情判断有困难，需要上级医师或其他科室医师进行指导的患者。3.患者在治疗过程中出现病情变化或并发症，需要相关科室医师协助处理的患者。

（二）会诊流程1.首诊医师认为患者需要会诊时，应填写会诊申请单，详细注明患者的基本信息、病史、检查结果、目前诊断、会诊目的等，并提交给上级医师审核。2.上级医师审核会诊申请单后，如认为确实需要会诊，应及时联系相关科室或医师，并将会诊申请单送达会诊医师。3.会诊医师接到会诊申请单后，应在规定时间内对患者进行会诊。会诊结束后，应将会诊意见详细记录在病历中，并签字确认。4.首诊医师应认真阅读会诊意见，并根据会诊意见调整治疗方案。如对会诊意见有异议，可与会诊医师进行沟通协商，必要时可再次组织会诊。

（三）会诊要求1.会诊医师应具备丰富的临床经验和专业知识，认真负责地对患者进行会诊。会诊过程中应详细询问病史、进行体格检查，查阅相关资料，提出准确、合理的会诊意见。2.会诊医师应在规定时间内完成会诊任务，并将会诊意见及时反馈给首诊医师。如因特殊情况不能按时会诊，应提前与首诊医师沟通说明原因。3.首诊医师和会诊医师应密切配合，共同做好患者的治疗工作。首诊医师应向会诊医师提供患者的详细资料，协助会诊医师进行会诊；会诊医师应积极指导首诊医师制定治疗方案，解答首诊医师的疑问。

七、转诊制度

（一）转诊指征1.患者病情严重，本医疗机构不具备相应的诊疗条件和技术水平，需要转往上级医疗机构或专科医院进行进一步治疗的患者。2.患者诊断明确，但需要进行特殊治疗或检查，本医疗机构无法开展的患者。3.患者在本医疗机构治疗过程中出现病情恶化或并发症，经积极治疗后病情仍无好转，需要转往其他医疗机构进行治疗的患者。

（二）转诊流程1.首诊医师认为患者需要转诊时，应向患者及家属充分说明转诊的理由、目的、注意事项等，并取得患者及家属的同意。2.首诊医师填写转诊申请单，详细注明患者的基本信息、病史、检查结果、目前诊断、转诊原因、转诊目的地等，并提交给上级医师审核。3.上级医师审核转诊申请单后，如认为确实需要转诊，应及时联系接收转诊的医疗机构，并办理转诊手续。转诊手续应包括患者的病历资料、检查报告、诊断证明等。4.首诊医师应与接收转诊的医疗机构进行沟通，告知患者的病情和治疗情况，做好转诊交接工作。接收转诊的医疗机构应在接到转诊患者后及时进行诊治，并将患者的治疗情况及时反馈给首诊医师所在的医疗机构。

（三）转诊要求1.首诊医师应在转诊前对患者进行必要的处理，确保患者在转诊过程中的安全。如患者病情不稳定，应在病情稳定后再进行转诊。2.转诊申请单应填写完整、准确，病历资料应齐全、规范。转诊过程中应妥善保管患者的病历资料，不得丢失或损坏。3.接收转诊的医疗机构应按照相关规定及时接收转诊患者，并提供必要的诊疗服务。不得推诿拒收转诊患者。4.首诊医师所在的医疗机构应与接收转诊的医疗机构保持密切联系，及时了解患者的治疗情况。如患者在转诊后出现病情变化或其他问题，应积极协助接收转诊的医疗机构进行处理。

八、监督与考核1.本医疗机构成立医疗质量管理委员会，负责对口腔医师首诊负责制的执行情况进行监督检查。定期对首诊医师的病历书写、诊疗行为、患者管理等方面进行检查，发现问题及时督促整改。2.将口腔医师首诊负责制的执行情况纳入医师绩效考核体系。对认真执行首诊负责制，医疗质量高、患者满意度好的医师给予表彰和奖励；对违反首诊负责制，造成医疗纠纷或医疗事故的医师，按照相关规定进行严肃处理。

九、培训与教育1.定期组织口腔医师进行首诊负责制相关知识