门诊部医疗保险管理制度

门诊部医疗保险管理制度一、总则1.目的为加强门诊部医疗保险管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的合理使用，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合门诊部实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于门诊部全体医护人员、管理人员以及与医疗保险相关的各项工作。3.基本原则严格执行国家及地方医疗保险政策法规，依法依规开展医疗保险服务。坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，确保医疗服务质量，保障参保人员的医疗权益。加强医疗保险管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。

二、医疗保险管理组织与职责1.医疗保险管理领导小组组成：由门诊部主任担任组长，副主任担任副组长，各科室负责人为成员。职责全面负责门诊部医疗保险管理工作，贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，制定和完善门诊部医疗保险管理制度。定期召开医疗保险工作会议，研究解决医疗保险工作中的重大问题，部署医疗保险工作任务。监督检查门诊部医疗保险政策执行情况，对违规行为进行处理和纠正。协调与医疗保险经办机构的关系，及时了解医疗保险政策动态，反馈门诊部医疗保险工作情况。2.医疗保险办公室组成：设在门诊部综合管理科，由综合管理科科长兼任办公室主任，配备专人负责医疗保险日常工作。职责负责医疗保险政策法规的宣传、培训和咨询工作，组织医护人员学习医疗保险政策法规，提高医护人员的政策水平和业务能力。负责与医疗保险经办机构的沟通协调工作，及时报送医疗保险相关报表和资料，办理参保人员就医登记、报销等手续。负责审核参保人员的医疗费用，对不符合医疗保险政策规定的费用进行剔减，确保医疗保险基金的合理使用。负责收集、整理、分析医疗保险信息数据，定期向上级主管部门和医疗保险管理领导小组汇报医疗保险工作情况。负责处理参保人员的投诉和举报，对涉及医疗保险的纠纷和问题进行调查处理，维护参保人员的合法权益。3.科室医疗保险管理小组组成：各科室主任为组长，科室医护人员为成员。职责负责本科室医疗保险政策法规的宣传和贯彻执行，组织本科室医护人员学习医疗保险政策法规，规范本科室医疗服务行为。负责本科室参保人员就医管理工作，严格掌握出入院标准，合理控制医疗费用，确保本科室医疗费用合理合规。协助医疗保险办公室做好本科室参保人员医疗费用的审核工作，对本科室医保费用情况进行自查自纠，及时发现和纠正存在的问题。负责收集本科室参保人员对医疗保险工作的意见和建议，及时反馈给医疗保险办公室。

三、医疗保险政策宣传与培训1.宣传方式在门诊部显著位置设置医疗保险宣传栏，定期更新医疗保险政策法规、报销流程、就医指南等内容。利用门诊部微信公众号、网站等新媒体平台，发布医疗保险相关信息，方便参保人员查询和了解。印发医疗保险宣传资料，如宣传手册、明白纸等，免费发放给参保人员，提高参保人员对医疗保险政策的知晓率。组织开展医疗保险政策咨询活动，定期安排专人在门诊部大厅为参保人员提供现场咨询服务，解答参保人员的疑问。2.培训计划制定年度医疗保险培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。培训内容包括国家及地方医疗保险政策法规、医疗保险服务协议、医疗保险报销流程、医疗服务规范、医保信息系统操作等。培训对象为门诊部全体医护人员、管理人员以及新入职员工。培训方式采用集中培训、专题讲座、网络培训、现场演示等多种形式相结合，确保培训效果。3.培训考核建立医疗保险培训考核制度，对参加培训的人员进行考核。考核内容包括培训知识掌握情况、实际操作能力等。考核结果与医护人员的绩效考核、职称晋升等挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至考核合格为止。

四、医疗保险就医管理1.挂号与就诊参保人员就诊时，应主动出示本人有效身份证件和医疗保险凭证，挂号人员应认真核对参保人员身份信息，确保挂号信息准确无误。医护人员在诊疗过程中，应严格按照医疗保险政策规定和医疗服务规范进行诊治，认真书写病历、医嘱等医疗文书，详细记录参保人员的病情、诊断、治疗方案等信息。对于需要住院治疗的参保人员，科室应严格掌握住院指征，确保符合住院标准的参保人员及时住院治疗。住院科室应在参保人员入院后24小时内将住院信息录入医疗保险信息系统，并按照规定办理住院登记手续。2.检查与治疗医护人员应根据参保人员的病情需要，合理安排检查和治疗项目，严格控制不必要的检查和治疗。确需进行特殊检查、特殊治疗的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。对于医疗保险目录内的诊疗项目和药品，应严格按照规定使用，不得超目录范围使用或分解住院、挂床住院等违规行为。对于医疗保险目录外的诊疗项目和药品，应事先告知参保人员或其家属，并征得其同意后使用。使用目录外项目和药品的费用，应单独结算，由参保人员个人承担。3.出院结算参保人员出院时，科室应及时办理出院手续，结算住院费用。住院费用结算应严格按照医疗保险政策规定进行，准确计算医疗保险报销金额和个人应承担的费用。科室应在参保人员出院后5个工作日内将住院费用明细清单打印并交给参保人员或其家属，参保人员或其家属对费用明细清单有异议的，可在规定时间内提出查询和申诉。医疗保险办公室应及时审核科室报送的住院费用结算信息，对不符合医疗保险政策规定的费用进行剔减，并将审核后的结算信息报送医疗保险经办机构。

五、医疗保险费用审核与结算1.费用审核原则严格按照国家及地方医疗保险政策法规和医疗保险服务协议的规定进行审核，确保医疗保险基金的合理使用。审核内容包括参保人员身份信息、就医记录、诊疗项目、药品使用、收费标准等，确保费用的真实性、合理性和合规性。对审核中发现的问题，应及时与科室沟通核实，要求科室提供相关证明材料或进行整改。2.审核流程科室在每月规定时间内将参保人员的医疗费用明细清单及相关病历资料报送医疗保险办公室。医疗保险办公室工作人员对报送的费用信息进行初审，对不符合医疗保险政策规定的费用进行标记和记录。医疗保险办公室组织相关人员对初审中发现的问题进行集中会审，对会审结果进行确认。医疗保险办公室将审核后的费用信息报送医疗保险经办机构，办理费用结算手续。3.结算方式医疗保险费用结算采用总额预付、按项目付费、按病种付费等多种方式相结合，具体结算方式按照医疗保险经办机构的规定执行。门诊部与医疗保险经办机构定期进行费用结算，结算周期为[结算周期时长]。医疗保险经办机构在收到门诊部报送的结算信息后，经审核无误后，按照规定将医疗保险报销金额拨付至门诊部指定账户。门诊部对医疗保险经办机构拨付的费用进行核对，如有异议应及时与医疗保险经办机构沟通协调，确保费用结算准确无误。

六、医疗保险信息系统管理1.系统操作规范严格按照医疗保险信息系统操作手册的规定进行操作，确保系统数据的准确性和安全性。操作人员应妥善保管个人账号和密码，不得将账号和密码泄露给他人。因操作不当或账号密码泄露导致的信息安全问题，由操作人员承担相应责任。定期对医疗保险信息系统进行数据备份，防止数据丢失。备份数据应妥善保存，保存期限按照国家及地方有关规定执行。2.系统维护与管理安排专人负责医疗保险信息系统的日常维护和管理工作，及时处理系统故障和问题。定期对医疗保险信息系统进行检查和评估，根据系统运行情况和业务需求，及时进行系统升级和优化，确保系统的稳定性和兼容性。加强与医疗保险信息系统开发商和技术支持人员的沟通协调，及时获取系统更新信息和技术支持，保障系统的正常运行。3.信息安全管理建立健全医疗保险信息安全管理制度，加强信息安全防护措施，防止医疗保险信息泄露、篡改和丢失。对涉及医疗保险信息的计算机设备、存储介质等进行严格管理，设置访问权限，防止无关人员接触和使用。定期开展信息安全培训和教育活动，提高全体人员的信息安全意识，防范信息安全风险。

七、医疗保险监督与考核1.内部监督机制建立健全门诊部医疗保险内部监督机制，定期对医疗保险政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况等进行监督检查。医疗保险管理领导小组定期组织对门诊部医疗保险工作进行全面检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。医疗保险办公室定期对科室医疗保险工作进行专项检查，重点检查科室医保政策执行情况、医疗服务规范情况、费用控制情况等，对检查中发现的问题及时督促科室进行整改。设立医疗保险举报投诉电话和邮箱，接受参保人员和社会各界的监督举报。对举报投诉事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。2.考核指标与方法制定医疗保险工作考核指标体系，包括医疗保险政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、参保人员满意度等方面的指标。考核方法采用定期考核与不定期考核相结合、定量考核与定性考核相结合的方式。定期考核每季度进行一次，不定期考核根据工作需要随时开展。考核结果与科室和个人的绩效考核、评先评优等挂钩，对医疗保险工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和相应处罚。3.违规处理措施对于违反医疗保险政策法规和医疗保险服务协议的行为，按照以下规定进行处理：对违规科室和个人进行批评教育，责令其限期整改。对违规行为情节较轻的，扣减科室和个人相应的绩效考核分数，并取消当年评先评优资格。对违规行为情节较重的，除扣减绩效考核分数和取消评先评优资格外，