医保管理制度11589

医保管理制度11589一、制度总则

（一）目的为加强医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用、安全运行，特制定本医保管理制度。

（二）适用范围本制度适用于本医疗机构全体医护人员、医保管理部门工作人员以及与医保服务相关的各科室和岗位。

（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家及地方有关医疗保险的法律法规、政策规定。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗需求为出发点，提供优质、高效、合理的医疗服务。3.规范管理原则：对医保业务流程、医疗服务行为、医保基金使用等进行规范化管理。4.监督考核原则：建立健全监督考核机制，确保医保制度有效执行。

二、医保管理组织与职责

（一）医保管理委员会成立由医院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任等组成的医保管理委员会。其职责为：1.研究制定医院医保管理规章制度、工作计划和目标。2.审议医保管理工作中的重大事项，协调解决医保工作中的问题。3.对医保政策执行情况、医疗服务质量、医保基金使用等进行监督检查。4.定期召开会议，分析总结医保管理工作，提出改进措施。

（二）医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专职工作人员。其职责为：1.负责医保政策的宣传、培训和指导工作，确保医护人员熟悉医保政策。2.审核医保报销材料，办理医保报销业务，与医保经办机构进行沟通协调。3.对医疗服务行为进行实时监控，发现违规行为及时督促整改。4.开展医保数据分析，为医保管理决策提供依据。5.处理参保人员的医保投诉和举报，维护参保人员合法权益。

（三）临床科室医保管理小组各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长及相关医生。其职责为：1.组织本科室医护人员学习医保政策，规范医疗服务行为。2.对本科室医保报销情况进行自查自纠，发现问题及时整改。3.配合医保管理部门开展医保工作，提供相关资料和数据。

三、医保政策宣传与培训

（一）宣传方式1.在医院显著位置设置医保宣传栏，张贴医保政策、报销流程、就医指南等资料。2.利用医院官网、微信公众号等新媒体平台发布医保信息，方便参保人员查询。3.定期组织医保政策宣传活动，如义诊、咨询服务等，向参保人员面对面宣传医保政策。

（二）培训内容1.医保法律法规、政策文件，重点解读医保报销范围、报销比例、结算方式等。2.医保服务协议条款，明确医院与医保经办机构的权利义务。3.医保信息系统操作规范，确保医护人员准确录入医保信息。4.医疗服务行为规范，如合理诊疗、合理用药、合理收费等。

（三）培训计划制定年度医保培训计划，定期组织医护人员参加培训。培训形式包括集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等。新入职医护人员必须参加岗前医保培训，经考试合格后方可上岗。

四、医保服务流程

（一）门诊服务流程1.参保人员挂号时，收费人员应核对其医保身份信息，确保挂号信息准确无误。2.医生接诊时，应询问患者医保参保情况，按照医保政策合理诊疗、合理用药、合理检查。3.如需进行医保报销，患者应在缴费前告知收费人员使用医保报销，收费人员按照医保报销规定进行结算，收取患者个人自付费用。4.医生开具处方或检查检验申请单时，应严格遵守医保目录规定，不得超目录范围用药、诊疗。5.药房发药时，应核对处方信息与医保目录，确保所发药品符合医保规定。6.检查检验科室应严格按照医保规定的项目和收费标准进行检查检验，不得擅自增加项目或提高收费标准。

（二）住院服务流程1.患者入院时，临床科室应在24小时内为其办理医保登记手续，核实患者医保身份信息和参保状态。2.管床医生应根据患者病情制定合理的治疗方案，严格控制医疗费用，不得分解住院、挂床住院。3.护士应及时准确记录患者的医疗费用明细，协助医生做好医保报销相关工作。4.医院医保管理部门定期对住院患者的医保报销情况进行审核，发现问题及时通知临床科室整改。5.患者出院时，临床科室应在医保信息系统中办理出院结算手续，结算时严格按照医保政策计算报销金额和个人自付费用。6.财务部门按照医保结算规定与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时、准确支付。

五、医保费用结算管理

（一）结算方式1.与医保经办机构约定采用总额预付、按病种付费、按项目付费等结算方式。2.每月定期向医保经办机构报送医保费用结算报表，包括门诊、住院费用明细，医保报销金额、个人自付金额等。

（二）结算流程1.收费部门在每日业务结束后，将当天的医保收费数据上传至医保信息系统。2.医保管理部门对上传的数据进行审核，核对收费项目、收费标准、医保报销政策等是否准确无误。3.审核无误后，生成医保费用结算报表，报送医保经办机构。4.医保经办机构对报送的结算报表进行审核，审核通过后按照约定的结算方式进行费用结算，将医保基金支付金额拨付至医院账户。

（三）结算争议处理如与医保经办机构在费用结算过程中发生争议，医院应及时与医保经办机构沟通协调，提供相关资料和数据，争取协商解决。如协商不成，可按照规定的程序申请行政复议或提起行政诉讼。

六、医保基金使用管理

（一）基金预算管理1.根据医院上年度医保基金使用情况、本年度业务发展计划等，制定医保基金年度预算。2.医保基金预算应明确各项费用支出的控制指标，包括药品费用、诊疗费用、材料费用等。3.定期对医保基金预算执行情况进行分析和评估，及时发现预算执行偏差并采取措施进行调整。

（二）基金支出管理1.严格按照医保政策规定的报销范围、报销比例、结算方式等支付医保基金，确保基金支出合理合规。2.建立医保基金支出审批制度，对医保报销费用进行审核把关，防止不合理费用支出。3.加强对医保目录外诊疗项目、药品、材料等的使用管理，严格控制自费比例，确保参保人员费用负担合理。

（三）基金财务管理1.设立医保基金专用账户，单独核算医保基金收支情况。2.按照财务制度规定，及时、准确记录医保基金的收入、支出和结余情况，编制财务报表。3.定期对医保基金财务状况进行审计，确保基金安全。

七、医疗服务行为管理

（一）诊疗规范1.医护人员应严格遵守临床诊疗指南、技术操作规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。2.不得诱导医疗、过度医疗，严禁挂床住院、分解住院等违规行为。3.加强对新技术、新项目的准入管理，确保其符合医保政策规定且具有临床价值。

（二）用药管理1.严格执行医保药品目录，优先选用目录内药品，确需使用目录外药品的，应履行告知义务，并经患者或其家属签字同意。2.控制药品费用占比，规范药品采购渠道，降低药品采购成本。3.加强对药品临床应用的监测和评价，避免不合理用药。

（三）收费管理1.严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准、分解收费项目或重复收费。2.收费项目应清晰明了，在收费票据和费用清单上准确反映收费内容和金额。3.加强对收费环节的监督检查，防止乱收费行为发生。

八、医保信息系统管理

（一）系统建设1.按照医保经办机构的要求，建设和完善医保信息系统，确保系统功能满足医保业务需求。2.医保信息系统应与医保经办机构的信息系统实现实时对接，保证数据传输准确、及时。

（二）系统维护1.安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，定期对系统进行检查、升级和优化，确保系统稳定运行。2.建立系统数据备份制度，定期备份医保业务数据，防止数据丢失。3.加强对系统用户权限的管理，根据岗位设置合理分配用户权限，严禁越权操作。

（三）数据安全管理1.采取有效的数据安全防护措施，防止医保信息泄露、篡改等安全事件发生。2.对涉及医保信息系统的操作进行记录和审计，以便及时发现和处理异常情况。

九、医保监督检查与考核

（一）内部监督检查1.医保管理部门定期对医疗服务行为、医保费用结算、医保基金使用等情况进行内部监督检查，每月至少开展一次全面检查，不定期进行专项检查。2.检查方式包括病历审查、费用审核、现场查看、数据统计分析等。3.对检查中发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改，并跟踪整改落实情况。

（二）考核机制1.建立医保工作考核制度，将医保管理工作纳入医院综合目标考核体系，与科室和个人的绩效挂钩。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保基金使用管理、医保信息系统运行等方面。3.定期对各科室和个人的医保工作进行考核评价，对表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和相应处罚。

（三）社会监督1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员、社会各界对医保工作的监督和举报。2.对投诉举报事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。3.积极配合医保经办机构、医保行政部门等开展的外部监督检查工作，对检查提出的问题认真整改落实。

十、医保违规行为处理

（一）违规行为界定1.违反医保法律法规、政策规定及医保服务协议的行为，如挂床住院、分解住院、过度医疗、不合理用药、不合理收费等。2.伪造、篡改医保报销资料，骗取医保基金的行为。3.其他损害医保基金安全和参保人员权益的行为。

（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，责令相关科室和人员立即整改，并追回违规使用的医保基金。2.根据违规情节轻重，对责任科室和个人给予警告、通报批评、暂停医保服务、扣发绩效奖金等处罚。3.对于情节严重、构成违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

十一、制度更新与完善

（一）定期评估每年对医保管理制度进行一次全面评估，分析制度执行情况、存在的问题以及医保政策