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文档简介

双向转诊协议书范本

甲方（转出方）：XX市人民医院

地址：XX市XX区XX路XX号

电话：XXXXXXXXXX

法定代表人：XXX

乙方（转入方）：XX社区卫生服务中心

地址：XX市XX区XX街道XX号

电话：XXXXXXXXXX

法定代表人：XXX

鉴于甲方为三级甲等综合性医院，乙方为基层社区卫生服务机构，双方本着互惠互利、共同发展的原则，就患者双向转诊事宜达成如下协议：

第一条协议目的

本协议旨在建立甲乙双方之间的双向转诊机制，优化医疗资源配置，提高医疗服务效率，确保患者得到及时、有效的医疗服务。

第二条转诊原则

1.遵循患者自愿原则，尊重患者的选择权。

2.遵循分级诊疗原则，根据患者病情需要进行合理转诊。

3.遵循就近就便原则，优先考虑患者居住地附近的医疗机构。

4.遵循连续性医疗服务原则，确保患者转诊前后医疗服务的连续性。

第三条转诊条件

1.乙方在接诊患者后，根据患者病情需要，认为需要进一步检查或治疗的，可以向甲方提出转诊申请。

2.甲方在接诊患者后，根据患者病情需要，认为可以在乙方进行后续治疗或康复的，可以向乙方提出转诊建议。

第四条转诊流程

1.乙方提出转诊申请时，应填写《双向转诊申请表》，并提供患者病历资料。

2.甲方接到转诊申请后，应在24小时内给予回复，并安排接诊事宜。

3.甲方提出转诊建议时，应填写《双向转诊建议书》，并提供患者病历资料。

4.乙方接到转诊建议后，应在24小时内给予回复，并安排接诊事宜。

第五条转诊资料

1.转诊时，乙方应向甲方提供患者的基本信息、病史资料、检查结果等。

2.转诊时，甲方应向乙方提供患者的治疗情况、康复指导等。

3.双方应确保转诊资料的真实性、完整性、准确性。

第六条转诊费用

1.患者转诊过程中产生的费用，按照国家和地方相关规定执行。

2.双方应协助患者办理医保报销等事宜。

第七条转诊责任

1.乙方在转诊前，应充分告知患者转诊的必要性、可能的风险等，并取得患者同意。

2.甲方在接诊患者后，应按照诊疗规范进行诊断和治疗，并及时向乙方反馈患者病情。

3.双方应妥善保管患者资料，不得泄露患者隐私。

第八条转诊质量

1.双方应定期对转诊患者进行随访，了解患者病情变化和治疗效果。

2.双方应建立转诊质量评价机制，对转诊过程进行监督和评价。

第九条转诊培训

1.双方应定期组织医务人员进行双向转诊相关知识和技能的培训。

2.双方应加强沟通交流，提高转诊服务水平。

第十条转诊宣传

1.双方应通过多种渠道宣传双向转诊政策，提高患者和社会的认知度。

2.双方应加强合作，共同推广双向转诊模式。

第十一条协议变更与解除

1.双方协商一致，可以变更或解除本协议。

2.一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。

第十二条争议解决

双方在履行本协议过程中发生争议，应通过协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十三条其他事项

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：XX市人民医院

法定代表人（签字）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

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