1218医院感染的诊断标准及病例分析课件

医院感染的诊断标准及病例分析渝北区中医院院感科刘巧,彭旭2021-12-18一、医院感染现状三级医院评价指标医院感染率＜10%

医院感染漏报率≤10%——卫生部医疗质量万里行检查标准信息感控专职人员不能及时发现漏报医院感染诊断标准掌握不全医生缺乏上报意识医院感染漏报率高管理制度落实不到位培训不到位科室感控小组未发挥作用人员医院感染病例漏报率高根本原因分析对医院感染认识缺乏信息化水平低医生提高对医院感染病例的上报意识

医院感染病例漏报减少二、医院感染的临床特征感染与医院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病。社区感染：患者入院时已经存在或处于潜伏

期的感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染。

医院感染—广义由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院医院感染—狭义住院病人在医院内获得住院期间发生〔潜伏期〕48小时医院获得出院后发生入院前已开始入院时已存在医院内工作人员在医院内获得

医院感染爆发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

医院感染分类

传播途径感染源易感人群人体正常菌群引起医院感染常见的病原体肺炎克雷伯菌

传播途径1、接触传播〔1〕直接接触〔2〕间接接触2、飞沫传播3、空气传播4、共同媒介传播〔1〕饮水和食物传播〔2〕输液制品的传播〔3〕血液及血液制品传播〔4〕医疗器械和设备5、生物媒介传播空气、水侵入性操作接触传播医院感染的主要传播途径易感人群

接触传播医院感染…患者：住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加医务人员：职业平安受威胁、医疗纠纷增加、相关人员被处分…医院：声誉受损、行政处分、业务关停、经济赔偿…社会：进一步损害医院和医务人员形象，增加医疗行为的风险

医院感染的临床特征〔一〕临床表现的非典型性：1.医院感染易被病人的原发病和根底病所掩盖：如尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。2.病人的反映各有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；3.免疫功能严重低下者；吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。

5.医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。〔二〕、感染流行特征：1.感染发生多与侵入性操作有关；侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。每天评估，尽早拔管。2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行某院ICU2021年10月10～17日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染爆发。感染管理科进行流行病学调查，发现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人男2例，女1例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染病症和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学鉴定为同源性〔药敏结果根本一致〕。

初步考虑为疑似医院感染爆发，特点呈外源性感染引起。

对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环境物体外表进行监测采样，以明确感染途径，查找感染源。两天后，监测采样结果出来了：1、呼吸机管道监测培养无细菌生长〔由消毒供给中心集中处置消毒灭菌后使用〕排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引起的感染；

2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传播引起的感染；

3、心电监护仪外表采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染爆发，手直触，间接传播和环境污染是造成感染爆发的主要原因。鲍曼不动杆菌是人体定植菌群的一局部，对生存环境要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活时间长。由于一般常规性的消毒剂不能将其杀灭，因此医务人员的手及使用中的医疗器械有可能成为重要的交叉感染媒介。三、医院感染诊断以下情况属于医院感染1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染〔绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期〕有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染(主要是法定传染病)。

入院发病具有明显潜伏期者≥平均潜伏期无明显潜伏期者≥48小时注意：潜伏期平均潜伏期48小时+3．在原有感染根底上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染病原体根底上又别离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。注意：在原有感染根底上出现其他部位新的感染肺炎→败血症，属新的医院感染迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。

某院神经内科一位脑梗死患者肺部感染----痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次进行痰液培养：铜绿假单胞菌，是新的医院感染。脑梗死患者长期卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物难于排出，这是脑梗死患者容易发生肺部感染的原因。铜绿假单胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体外表〔如氧气湿化瓶、门把手等〕。培养出来的微生物≠病原体可能是定植或污染常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换感染、定植还是污染？需依据患者临床表现

5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。6．医务人员在医院工作期间获得的感染。以下情况属于医院感染病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反响综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。以下情况不属于医院感染

1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。各种微生物〔细菌〕经常从不同的环境侵入到人体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件致病菌)。定植和感染均可在医院内传播，具有高危害。

2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、

水痘等。

4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。

感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。

另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。

医院感染诊断依据1.详细的病史〔既往史、现病史〕2.疾病开展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期

医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。医院感染诊断分为

临床诊断和病原学诊断两个层面临床诊断不依赖培养，培养出细菌/真菌≠感染分泌物、痰培养：污染、定植、感染经管道取的培养〔导管尿、导管血、T管胆汁、引流液等〕：污染、定植、感染无菌部位〔血、脑脊液等〕培养：污染、感染难以鉴别是炎性反响或感染时，应送常规〔查WBC、脓细胞〕而非培养诊断医院感染依据特异性指标支持的临床诊断如:WBC＋DC、CRP、PCT医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。

24小时填报医院感染部位：12大类1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹〔盆〕腔内组织感染、腹水感染5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内

呼吸系统

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染一、上呼吸道感染

临床诊断发热(≥38.0℃超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断根底上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除“普通感冒〞和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染，都要进行治疗并给出感染的诊断，但具体到上呼吸道感染，还是要严格按照医院感染诊断标准，除了有病症体征以外，还要考虑发热≥38.0℃超过2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染的诊断。二、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1．病症---咳嗽、痰粘稠，体征---肺部罗音，并有以下情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。

2．慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染〔稳定期必须在半月以上〕急性感染+病原学改变急性感染+X线胸片明显改变或新病变

病原学诊断符合下述六条之一即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次别离到相同病原体。2．痰菌定量培养病原菌数≥106cfu／m1。3．血培养或胸腔积液别离到病原体。4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数≥105cfu／ml；经支气管肺泡灌洗别离到病原菌数≥104cfu／ml；原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／ml。痰标本来源病原菌数支气管镜或人工气道吸引≥105cfu/ml支气管肺泡灌洗(BAL)≥104cfu/ml防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)≥103cfu/ml5．痰或下呼吸道采样标本中别离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。

6．免疫血清、组织病理病原诊断证据。

说明：1．痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个／低倍视野和白细胞>25个/低倍视野鳞状上皮细胞:白细胞≤1：2.5免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮纽胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2．应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。

3．病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)。报告时需分别标明。泌尿系统

临床诊断

病症---尿路刺激病症(尿频、尿急、尿痛等)可能发热。体征---下腹触痛、肾区叩痛，并具有以下情况之一：1．尿检WBC男性≥5个／高倍视野，女性≥10个／高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养2．临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。有病症CAUTI判断标准患者留置导尿管>2天后且在拔管当天或1天后。患者至少具有以下体征或病症之一，排除其他原因：发热〔＞38℃〕尿频尿急排尿困难耻骨压痛肋脊角疼痛或压痛以及尿培养阳性，且菌落数≥105cfu/ml〔病原体≤2种〕无病症CAUTI判断标准

患者留置导尿管>2天后且仍在留置期间；或者留置>2天后且在拔管当天或1天后。无上述有病症尿路感染的病症体征尿培养尿路病原体阳性、细菌数＞105CFU/mL〔≤2菌〕且有至少一种血培养阳性病原菌与尿培养病原菌相匹配〔当匹配的病原菌为皮肤常居菌时须至少两次不同时段不同部位的血培养阳性病原菌相同〕尿路感染病原体：革兰阴性杆菌、葡萄球菌、酵母菌、β溶血链球菌、肠球菌、阴道嗜血杆菌、脲气球菌、脲酶阳性的棒状杆菌病原学诊断病原学诊断临床诊断根底上，符合下述四条之一即可诊断。1．清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu／m1、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu／ml。2．耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu／ml。3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1X400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。

4．无病症性菌尿症：患者虽然无病症，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu／m1、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu／m1，应视为泌尿系统感染。说明：1．非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。

2．尿液标本应及时接种。假设尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或≥105cfu／m1，亦不应作为诊断依据，应于重新留取标本送检。败血症【临床诊断】发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并以下情况之一：1．有入侵门户或迁徙病灶2．有全身中毒病症而无明显感染灶3．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释4．收缩压低于90mmHg，或较原收缩压下降超过40mmHg说明：1．入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。2．血液培养别离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或屡次培养阳性。SSI细菌的来源空气5%患者50%

皮肤RevisionDuetoInfectionFriedman (1990) :4%(5/137)Kimetal. (2003) :13%(8/60)Shaietal. (2003) :23%(18/78)Puyietal. (2021) :5%(113/2637)Garcia. (2021) :42%(19/45)Choetal. (2021) :39%(44/113)Late-OnsetVascularGraftInfectionSlime-FormingStaphylococcusepidermidis195,00031,224死亡率X4住院日數X440－60％SSI可预防SSI的分类SkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口浅层组织的SSI

切口深层组织的SSI

器官/腔隙SSI占整个住院病人院内感染总数的14－16％院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎38％的院内感染均与外科部位感染有关外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％〔二〕切口深部组织感染

〔三)、器官/腔隙感染四、医院感染案例分析

医院感染案例分析1

医院感染案例分析2病人，女、65，入院日期：2021年5月8日，感染日期：2021年5月29日，入院诊断：2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病诊断：慢性胆囊炎急性发作问题：是否医院感染？No

依据

以下情况不属于医院感染

患者原有的慢性感染在医院内急性发作

医院感染案例分析3分析：切口感染脂肪液化发生原因病原微生物通过伤口侵入，引起组织损伤性病变。切口处脂肪较多、采用电刀不当，术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗液。临床表现切口局部有红肿热痛以及脓性分泌物。术后5～7d，切口有较多渗液，敷料上有黄色渗液，切口无红肿及压痛。分泌物涂片有大量脓细胞或有细菌可见大量脂肪滴分泌物培养有细菌生长连续3次培养无细菌生长医院感染案例分析4

从痰标本中检出泛耐药鲍曼不动杆菌，但临床病症体征均没有肺部感染的特征，可能是泛耐药鲍曼不动杆菌的定植。应该严格按照接触隔离措施做好隔离，严格执行手卫生，器械专用并做好消毒。密切关注其他易感人群，提高标本送检率，防止泛耐药鲍曼不动杆菌在医院传播。医院感染案例分析5

男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38℃-39℃，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109/L,N90.0%，尿常规：正常，血培养：阴性；尿培养：大肠埃希菌，计数大于106，如何诊断和处置该患者的感染情况？病人发热，偶有寒战，血象高，中性粒细胞90.0%，病人留置导尿管。无全身中毒病症、也没有出现皮疹或出血点、无肝脾肿大，血培养阴性，尿培养为大肠埃希菌。是大肠埃希菌所致的泌尿系感染，按照药敏结果选用抗菌药物，同时做好导尿管的无菌操作护理，并每日评估，尽早拔除导尿管。医院感染案例分析6体外的脓液组成物一般是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，没有活细菌生长。送检应取血、脓交界处的组织，血供丰富，细菌营养好有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。方法：用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁放入无菌试管中，塞上试管塞，及时送检。〔注意：不能用消毒液消毒创面，用无菌盐水清洗创面，不用干棉签取样，用无菌盐水醮湿再取样并及时送检〕某患者，69岁，肺癌，于2021年8月2日入院行化疗，8月12日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。是医院感染吗？医院感染案例分析由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。初次感染后表现为水痘，以后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发病毒再度活动。

是医院感染。医院感染案例分析87月18日00:30，腹部切口疼痛，切口流脓，按压切口两侧见大量黄白色脓液渗出，有臭味；阴道恶露增多，有臭味。7月18日11:00，腹部切口疼痛，切口流脓，按压切口两侧见大量黄白色脓液渗出，有臭味；阴道恶露增多，有臭味。11日至17日体温均在39。C以上，7月17日用美罗培南〔j〕，体温逐渐下降，切口分泌物减少7月21日白细胞8.22×10^9/L，，中性粒细胞百分比67.2%。心肺未闻及明显异常。床头胸片无异常，产科B超未见明显异常，腹部切口敷料潮湿，阴道流血不多，以腹部切口愈合不良出院。本科没有上报医院感染医院感染诊断：深部切口感染医院感染案例分析9是医院感染医院感染案例分析10以上是抛砖引玉。医院感染和复杂和不典型，医院感染容易被病人的原发病和根底病所掩盖；住院中曾接受