临床机械通气技术幻灯片

临床机械通气技术-蒋进皎临床机械通气技术临床机械通气技术-蒋进皎

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。

临床机械通气技术-蒋进皎呼吸机的基本构造 ---呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能.临床机械通气技术-蒋进皎通气目的和应用指征通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时临床机械通气技术-蒋进皎机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤临床机械通气技术-蒋进皎

具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏临床机械通气技术-蒋进皎需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降临床机械通气技术-蒋进皎ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。临床机械通气技术-蒋进皎禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭

——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！临床机械通气技术-蒋进皎上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备临床机械通气技术-蒋进皎上机前的准备程序文件的准备：家属签字场地的准备：空间足够，家属回避人员的准备：主管医师和护理人员气管插管（术）和面罩的准备呼吸机及其管路的准备监护和抢救设备及药品的准备临床机械通气技术-蒋进皎呼吸机与患者的连接

鼻/面罩：很关键气管插管－经鼻，经口：长短互补气管切开：慎用

临床机械通气技术-蒋进皎通气目标与参数调节调节目标改善组织氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤：在保证基本通气和氧合的前提下使气道压最低人机协调参数调节原则必须兼顾上述通气目标根据监测结果反馈调节临床机械通气技术-蒋进皎机械通气的时相通气模式(mode):呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：

吸气触发阶段(trigger)

吸气相吸气向呼气的切换呼气相临床机械通气技术-蒋进皎吸气触发（Trigger）--吸气的启动呼吸机触发：时间触发-按设定的频率送气病人触发：呼吸机监测到患者的吸气动作而开始送气压力触法：-0.5∽-2.0cmH2O

流量触法:1∽3L/min

（设置原则—勿过高，勿过低）triggercycleInspiratory呼呼呼呼吸吸吸临床机械通气技术-蒋进皎吸气相控制吸气过程的参数：容量压力（压力上升时间）流速（方波、减速波、正弦波）时间

临床机械通气技术-蒋进皎吸气向呼气的切换（Cycle）时间切换：按预设时间切换容量切换:送气至预设潮气量后切换流速切换：流速下降至预设置后切换压力切换：送气至预设压力后切换临床机械通气技术-蒋进皎呼气相吸气气流停止时呼气阀开放，与大气相通PEEP:呼气末正压呼气末维持气道基线压力在大气压以上功能残气量增加，有利于肺泡复张临床机械通气技术-蒋进皎基本通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）：预设潮气量，时间切换压力控制通气（PCV）：预设压力，时间切换间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）临床机械通气技术-蒋进皎（辅助）容量控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）:压力-1～-2cmH2O潮气量（VT）：10-15ml/Kg6-8ml/Kg通气频率（F）:吸呼比（I/ERatio）:1:1.1-2临床机械通气技术-蒋进皎VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者临床机械通气技术-蒋进皎VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按6～8ml/Kg计控制通气压力常用频率范围12～20次/分临床机械通气技术-蒋进皎VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/1.5-2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响临床机械通气技术-蒋进皎PCV参数设置PCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）压力控制水平（P）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术-蒋进皎PCV特点与临床应用PCV特点采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平PCV临床应用基本同VCV限制峰压过高换气障碍疾病：反比通气漏气补偿临床机械通气技术-蒋进皎（同步）间歇指令通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机临床机械通气技术-蒋进皎（同步）间歇指令通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术-蒋进皎传统控制通气的不足与自主呼吸不协调吸气相不协调呼气相不协调不能根据病情变化自动调节通气支持水平VCV不能自动调节压力PCV不能自动调节潮气量临床机械通气技术-蒋进皎解决方案：设计思想与硬件技术进步PCV＋自主呼吸：BIPAPVCV＋自主呼吸：AutoFlow压力支持通气（PSV）比例辅助通气（PAV）适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制通气（PRVCV）临床机械通气技术-蒋进皎PSV的优势与不足优势自主呼吸模式人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率临床机械通气技术-蒋进皎

机械通气时的监护

(通气压力的监护和通气容量的监护)临床机械通气技术-蒋进皎一、通气压力的监护包括吸气峰压（PIP），PEEP，平均气道压力（Paw)、暂停压和内源性PEEP（Auto-PEEP）等。1.PIP，即：吸气峰压（PeakInspiratoryPressure）也称气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，在吸气末测得。◆正常值为9-16cmH２O。◆机械通气时应保持PIP<40cmH２O，◆高于40cmH２O，发生肺部气压伤的可能性增加。◆

PIP增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤。临床机械通气技术-蒋进皎2.平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw与氧合程度及血流动力学相关。*

Paw能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。*通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性PEEP和吸气流速波形等均能影响Paw。由于Paw可对氧合产生影响，应记录和监测Paw的变化。3.暂停压：又称吸气平台压（Pplat），是吸气后屏气时的压力，正常值为5～13cmH２O。*机械通气时应使暂停压<35mmH２O。*Pplat超过35cmH２O，气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响。临床机械通气技术-蒋进皎

4.气道压力的监测和限制（1）高压限制：设定在比吸气峰压（PIP）高10cmH２O的水平上。如气道压力高于该水平则呼吸机将报警，同时中止吸气。原因有：①气流阻力增加：管道扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。②肺部顺应性降低：常见原因有：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等③患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。④患者与呼吸机相对抗。⑤张力性气胸临床机械通气技术-蒋进皎（2）吸气压力降低吸气压力的低压报警通常设定在5～10cmH２O，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于患者的平均气道压力，呼吸机将会报警。吸气压力降低的常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。临床机械通气技术-蒋进皎三、通气容量的监护

1.呼出气潮气量或每分钟通气量的下降◆潮气量低限报警数值的设置：通常将该值设定在低于预定潮气量（VＴ）10～15％的以下水平，◆平均每分钟通气量的低限报警数值也可设置在这一水平，即10～15％低于预定平均每分钟通气量的水平。◆这些报警装置对保证适当的肺泡通气很有价值，尤其对呼吸状态多变的患者特别适用。临床机械通气技术-蒋进皎呼出气潮气量或每分钟通气量下降的原因：①呼吸机连接管道脱落，或在患者－呼吸机的某一连接部位出现漏气。②患者使用压力支持或压力控制的通气模式时，如果肺部出现顺应性的降低、气道阻力的增加，或有呼吸肌疲劳等表现时，均可有呼出气潮气量或每分钟通气量下降。③如气道压力上升的报警的上限，呼吸机可排出“多余”的潮气量。④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。⑤气体流量和吸呼比例不适当。此时需调整吸呼比例，增加吸气流速率。临床机械通气技术-蒋进皎2.呼出气潮气量或每分钟通气量的增加呼出气潮气量（EVＴ）或每分钟通气量的高限报警设置：在高于预定EVＴ或每分钟通气量10％～15％以上的水平。◆当呼出容量高于所设置的参数时，呼吸机会报警。◆呼出气潮气量和每分钟通气量的增加原因：①呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。②呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。临床机械通气技术-蒋进皎四、患者与呼吸机对抗或非同步“与呼吸机对抗”表示：患者有急性呼吸窘迫的症状，而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。(1)临床表现：明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。(2)呼吸机各种报警参数触发：气道压力增加报警、潮气量降低报警等，(3)脉搏氧饱和度计：低氧血症，(4)血流动力学监测表现为不稳定状态，可伴有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。

对抗原因：一为患者自身的因素；

二为呼吸机方面的原因。

临床机械通气技术-蒋进皎1.与患者有关的因素：①人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管；②气道阻力增加：支气管痉挛，气道分泌物增加；③肺部顺应性的急剧改变：张力性气胸，肺水肿；④呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳；⑤PEEPI产生，需更大吸气力量，使呼吸功增加。⑥通气/灌注比例突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。⑦烦燥不安和焦虑：与不适当的镇静，疼痛等有关。临床机械通气技术-蒋进皎2.与呼吸机有关的因素：①灵敏度设置太高或太低；②吸气峰流速率设置不当；③通气支持不恰当或氧输送存在某些问题；④呼吸机管道中漏气或患者－呼吸机脱落。临床机械通气技术-蒋进皎3.患者与呼吸机对抗的处理呼吸监护时，发生患者与呼吸机对抗，需查明原因，针对病因处理：(1)纠正人工气道的并发症，如支气管内插管，气囊疝入等。◆选用适当的机械通气模式，必要时增加FiO２和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和PEEP。◆检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”，◆应及时吸痰、排除管路中积水。临床