弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）哈医大一院血液内科范圣瑾致病因子激活凝血系统血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板激活纤溶系统血液凝固性

出血微循环障碍休克、器官功能障碍DIC是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征概述病因严重感染：是诱发DIC的主要病因之一，占31～43％细菌感染：脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感、金黄色葡萄球菌病毒：感染流行性出血热、重症肝炎等立克次体感染：斑疹伤寒等其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等病理产科：占4％～12％。见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。恶性肿瘤：是诱发DIC的主要病因之一，占24～34％。常见者如急性早幼粒白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤。手术及创伤：占1％～5％富含组织因子(TF)的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等释放组织因子，诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折也易致DIC严重中毒或免疫反应毒蛇咬伤输血反应移植排斥其他恶性高血压巨大血管瘤急性胰腺炎重症肝炎溶血性贫血急进型肾炎糖尿病酮症酸中毒系统性红斑狼疮中暑发病机制激活外源性凝血系统

组织损伤启动外源性或内源性凝血系统诱发血小板聚集及释放反应凝血-纤溶平衡进一步失调感染创伤肿瘤炎症变态反应缺氧药物血管内皮损伤纤溶系统激活血小板损伤血小板附着受损的内皮细胞表面正常内皮细胞血小板变形凝血抗凝抗凝凝血凝血抗凝凝血因子和血小板消耗纤溶亢进凝血酶凝血因子激活血小板激活促凝物质微血栓出血倾向凝血和抗凝血紊乱微血栓凝血因子减少纤溶亢进始动机制血管内皮TF过度表达及释放凝血酶与纤溶酶的形成炎症和凝血系统关键机制相互作用单核-巨噬细胞系统功能受损：肝炎、激素纤溶系统活性降低高凝状态：妊娠其他：缺氧、休克、脱水、酸中毒促进DIC发生发展的因素病理及病理生理是DIC的基本和特异性病理变化发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓微血栓内的血小板微血栓形成病理及病理生理①高凝期：为DIC的早期改变②消耗性低凝期：出血倾向，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下，持续时间长，构成DIC的主要临床特点③继发性纤溶亢进期

：多出现在DIC后期凝血功能异常高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期病理及病理生理毛细血管微血栓形成血容量减少血管舒缩功能失调心功能受损微循环障碍临床表现因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异出血倾向休克或微循环衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原发病临床表现出血发生率为84％～95％特点为自发性、多发性出血部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、尿血、便血、阴道出血严重者可发生颅内出血DIC出血（腹主动脉瘤）休克或微循环衰竭发生率约为30％～80％为一过性或持续性血压下降早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等休克程度与出血量常不成比例顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒微血栓心功能障碍补体及激肽系统激活FDP↑血管扩张回心血量毛细血管通透性出血有效循环血量减少微血管栓塞发生率为40％～70％微血管栓塞分布广泛可为浅层的皮肤，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，黏膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位。表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡形成。深部器官微血管栓塞导致的器官衰竭常见，多见于肾脏、肺、脑等脏器，可表现为顽固的休克，急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识障碍，颅内高压综合征等。

心肌中的微血栓肝内微血栓

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓微血管病性溶血约见于25％的患者,一般较轻，临床上体征不明显微血管内广泛存在的微血栓和纤维蛋白丝使红细胞在血流的冲击下损伤、破裂，导致溶血可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染微血管病性溶血性贫血MicroangiopathicHemolyticAnemia周围血涂片检查红细胞形态，可见盔形、多角形、三角形碎片等不规则形态裂体细胞（schistocyte)RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左

2000，右5200）DIC的诊断国内诊断标准存在易于引起DIC的基础疾病临床表现（2项以上）实验检查（3项以上）国际血栓和止血协会（ISTH）标准诊断需有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死，及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全④抗凝治疗有效诊断需实验检查有下列三项以上异常1、血小板低于100×109/L或呈进行性下降（肝病、白血病

<50×109/L）2、纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降，或高于4.0g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g／L，肝病<1.0g/L）3、3P试验阳性或FDP高于20mg/L（肝病、白血病FDP>60mg/L或D二聚体水平升高或阳性4、PT缩短或延长3s以上，肝病、白血病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10s以上疑难、特殊病例应有下列1项以上实验异常：①纤溶酶原含量及活性降低②AT含量、活性及VwF水平降低(不适用于肝病)③血浆因子Ⅷ：C活性50％(与严重肝病所致的出血鉴别时有价值)④血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或凝血酶原碎片1+2(F+z)水平升高⑤血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物浓度升高⑥血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平增高鉴别诊断

重症肝炎血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

原发性纤维蛋白溶解亢进症

DIC治疗病因治疗抗凝治疗：肝素的应用替代治疗纤溶抑制剂的应用溶栓治疗其他治疗一、治疗基础疾病及消除诱因是终止DIC病理过程的最关键和根本的治疗控制感染治疗肿瘤，产科及外伤纠正缺氧、缺血及酸中毒等肝素治疗普通肝素：急性DIC每日10000～30000u／d，一般12500u／d左右，每6小时用量不超过5000U，静脉点滴，根据病情可连续使用3～5天低分子量肝素：较少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长，生物利用度较高。常用剂量为75～150IU(kg·d)，一次或分两次皮下注射，连用3～5天二、抗凝治疗目的：终止DIC的病理过程，减轻器官损伤，重建凝血-抗凝平衡原则：在处理基础疾病的前提下，与补充凝血因子同步进行肝素使用适应症DIC早期(高凝期)血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现(如器官功能衰竭)明显之患者消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子情况下使用肝素禁忌症①手术后或损伤创面未经良好止血者②近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性消化性溃疡③蛇毒所致DIC④DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进肝素用量监测最常用者为APTT，正常值为(40±5)秒，肝素治疗使其延长1.5-2.0倍为合适剂量普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U低分子甘肃常规剂量下无需严格的血液学监测其他抗凝及抗血小板药物(1)复方丹参注射液：单独应用或与肝素联合应用(2)右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(3)抗凝血酶(

AntithrombinAT）：与肝素合用，可减少肝素用量，增强疗效(4)噻氯匹定(ticlopi)：为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP(5)双嘧达莫：抗血小板聚集,用于预防血栓形成(6)重组人活化蛋白C(APC)：调节凝血和纤溶系统、抗炎、抑制细胞凋亡三、替代治疗有明显血小板或凝血因子减少证据已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者适应证新鲜冷冻血浆：每次10～15ml／kg血小板悬液：未出血者血小板计数低于20×10／L存在活动性出血且血小板计数低于50×10／L纤维蛋白原：首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注。24小时内给予8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原>1.0g／L，每3天用药一次FⅧ及凝血酶原复合物

偶在严重肝病合并DIC时应用四、纤溶抑制药物一般不使用适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要原因的患者五、溶栓疗法由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴纤溶亢进，原则上不使用主要用于DIC后期、脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者六、其他治疗糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑：①基础疾病需糖皮质激素治疗者②感染-中毒休克并DIC已经有效抗感染治疗者③并发肾上腺皮质功能不全者典型病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少实验室检查：Hb70