酒精中毒急诊手术麻醉

酒精中毒急诊

手术的麻醉处理病例患者50岁，男性，18点半晚餐+喝白酒8两，19点左右出车祸致右下肢内踝粉碎性开放性骨折，需急诊手术。患者平素体健，好饮酒，其他无特殊。21:00入室，患者浑身酒味，能对答，配合摆放体位，常规吸氧，心点监护，BP、P、R正常,腰麻，平面T10，麻醉后患者一直说手、肩不舒适（反正诸多地方不舒适），手术一直持续到凌晨1点钟，手术中途患者一直吵闹，间断使用咪唑5mg，右美托咪啶0.1mg，患者中途睡了5分钟，又醒来，吵闹。这种状况该怎么办啊？1酒精的药理学特性醉酒病人的病理生理变化2醉酒病人的麻醉选择和管理3麻醉中的危险和处理措施4目录1酒精的药理学特性醉酒病人的病理生理变化2醉酒病人的麻醉选择和管理3麻醉中的危险和处理措施4目录酒精在消化道以小肠吸取最多,吸取率随饮料的种类、酒精浓度、PH、佐食而不一样。酒精少许由呼吸道、尿液及汗液原形排出,大部分通过肝脏氧化代谢,重要靠乙醇脱氢酶清除。平均清除率100mg/kg·h(大概38°白酒,60kg体重,代谢20ml/h)。水：

1ml=1g

1两=50g1.酒精的药理学特性酒精急性耐受现象:持续饮酒约2-3周可产生耐受性,此时病人需依赖酒精维持正常生理功能。戒断综合征:假如忽然停饮,会出现多种病理生理紊乱,体现幻觉性精神病、震颤、抽搐、出汗、共济失调及中枢神通过度兴奋等征象。1.酒精的药理学特性戒断综合征治疗:重新继续摄入少许酒精或苯二氮卓类镇静药可以缓和戒断症状。药物间互相作用:酒精和麻醉药、巴比妥类、镇静类及阿片类药有协同作用。1.酒精的药理学特性1酒精的药理学特性醉酒病人的病理生理变化2醉酒病人的麻醉选择和管理3麻醉中的危险和处理措施4目录神经系统A消化系统B心血管系统C2.醉酒病人的病理生理变化神经系统A直接克制中枢神经系统的大脑皮质,进而影响下丘脑和脊髓,有神经毒性。小剂量乙醇出现兴奋作用,大剂量出现克制性神经症状。2.醉酒病人的病理生理变化消化系统B2.醉酒病人的病理生理变化酒精可溶解胃粘膜表面的脂蛋白使胃酸酸度増加并直接作用于粘膜,导致胃粘膜糜烂、出血,甚至并发胃穿孔。有酗酒史病人可并发肝硬化、胃食管返流及食管静脉曲张。肝功能受累出现凝血因子缺乏,凝血障碍,低白蛋白、腹水、代谢异常,乳酸增高,酮体蓄积,糖异生受阻。心血管系统C长时间饮酒损害心肌，使心肌细胞发生组织代谢变化。损害血管壁,使之通透性增长,导致肺水肿、脑水肿。另首先,可通过兴奋交感神经使儿荼酚胺释放增多,导致血管收缩导致各器官损伤。(短时大量饮酒使血管扩张,回心血量减少)2.醉酒病人的病理生理变化1酒精的药理学特性醉酒病人的病理生理变化2醉酒病人的麻醉选择和管理3麻醉中的危险和处理措施4目录3.醉酒病人的麻醉选择和管理醉酒病人的麻醉选择是建立在充足的术前评估上的,术前评估的失误会导致麻醉选择的错误进而产生严重的后果。3.醉酒病人的麻醉选择和管理重点问询和评估:饮酒史:酒龄、种类、酒量、频繁度及各个脏器受累状况。目前状态:本次饮酒量、饮酒时间、佐食、与否呕吐、保护反射与否存在、意识否清晰、能否完全配合、处在急性酒精中毒的哪个时期、外伤严重状况和失血多少。3.醉酒病人的麻醉选择和管理急性酒精中毒分为三个时期:兴奋期：饮酒者多数体现为面色发红,也有的人由于面部血管收缩而体现为脸色苍白。精神状态为兴奋、毫无顾虑,甚至出现粗野无理、感情冲动的反常行为。失调期：行动拙笨,身体平衡难于保持,出现行动蹒跚,举步不稳。精神状态体现为反应迟钝、语无伦次、模糊不清等。昏睡期：意识、记忆力丧失、昏睡。体现为颜面苍白、皮肤湿冷、瞳孔扩大、脉搏增快,呼吸缓慢而粗重。3.醉酒病人的麻醉选择和管理对于可以完全配合的病人,可以根据手术部位采用外周神经阻滞和椎管内麻醉。长处:病人清醒,保留自主的咳嗽和呕吐反射,可以防止全麻诱导的误吸和清醒躁动等状况。缺陷:1.术中也许出现剧烈的胃肠反应,喷射性呕吐难以控制;2.躁动,由于疼痛刺激或体位原因不能配合手术。3.醉酒病人的麻醉选择和管理注意点1.防止胃肠反应,抗胆碱药、抗酸药、中枢性止吐药。多采用阿托品0.5mg,西米替丁300mg,格拉司琼3mg,地塞米松10mg。2.保证完善的镇痛,但要尽量防止辅助使用阿片类、镇静类药加强麻醉。3.醉酒病人的麻醉选择和管理对昏睡期、兴奋期和怀疑围术期不能配合的病人麻醉选择以全身麻醉为佳。呕吐误吸是醉酒者最大的麻醉风险,也是醉酒后颅脑外伤患者死亡的常见原因。备好吸引器和粗吸引管状况下,气管插管仍是安全有效地措施。3.醉酒病人的麻醉选择和管理全麻的诱导和维持诱导措施:慢诱导清醒插管快诱导肌松条件下插管3.醉酒病人的麻醉选择和管理慢诱导清醒插管:1.尽量在麻醉诱导前将胃排空。2.表面麻醉口腔、舌根、咽部,一定要防止麻醉喉部及喉如下,防止环穿,以保留喉部的防御机制,使吞咽、咳嗽反射存在,防止误吸的发生。3.一旦在清醒状态下完毕插管,则应尽快使病人进入合适深度的麻醉状态。3.醉酒病人的麻醉选择和管理慢诱导插管的技巧:尽量减少喉镜置入时间,不要反复试插,以免导致水肿和诱发呕吐。暴露条件和肌松不好的病人可以准备两根气管导管,一次试插,迅速充好气囊,如在气管里可以迅速加深麻醉;如在食道里,可作为阻塞导管分隔消化道和气道,快诱导肌松条件下重新插管,成功后拔出阻塞导。3.醉酒病人的麻醉选择和管理快诱导肌松条件下插管:在充足评估和术前准备的条件下,迅速诱导插管也是很好的选择。要点:①体位:术前和诱导中无呕吐的病人头高位,减少返流;已经有呕吐者,头低位,声门口高于食管出口。3.醉酒病人的麻醉选择和管理②保证氧气的供应:诱导前充足去氮给氧。必要时面罩轻轻加压给氧，小潮气量，托起下颌,防止气体进入胃内,喉头Sellick压迫,勿压胃、腹部。③诱导平稳:选择平稳、作用迅速的全麻药,病人对全麻药的敏感性增长,减少药量。3.醉酒病人的麻醉选择和管理全麻术中的维持常规处理:根据手术的规定到达合理的镇静、镇痛和肌松,注意酒精和药物间的互相作用。醉酒的特殊处理:加速酒精排泄,减低酒精对各个系统的毒性作用,保肝治疗,防止低血糖,维持电解质和酸碱平衡,保证有效血容量,使用短效麻醉药物。3.醉酒病人的麻醉选择和管理处理措施:①术前开始迅速扩容,循环稳定状况下速尿10-20mg。②10%葡萄糖500ml配胰岛素6u～8u,KCl1.5g(或钾镁),纳洛酮0.4～0.8mg,VC2g,VB650mg静滴;VB1250mg肌注。增长心肌和各脏器营养,加紧酒精代谢,维护肝功能。③术中监测血气、血糖、尿量、出血状况,术中补足循环容量,维持内环境稳定。3.醉酒病人的麻醉选择和管理全麻后的清醒醉酒病人急诊手术后继续醉酒状态或麻醉药物加重清醒期的躁狂为此类患者麻醉恢复期最棘手的问题。3.醉酒病人的麻醉选择和管理清醒期管理的原则:要完全清醒后再拔管,头低脚高位,头偏向一侧,准备好吸引器,如有呕吐,迅速吸引。不能评估拔管后状态或不能完全清醒及躁动的病人,尽量不要拔管,辅助镇静、镇痛药,带管入ICU。1酒精的药理学特性醉酒病人的病理生理变化2醉酒病人的麻醉选择和管理3麻醉中的危险和处理措施4目录A误吸请输入您的标题4.麻醉中的危险和处理措施B酒精中毒C血液和体液的丢失D低血糖反应E术后躁动A.误吸的处理:迅速清理口中和咽喉部呕吐物、分泌物。调整体位:头低侧卧位。加深麻醉:防止诱发喉痉挛和加重呕吐误吸。快诱导插管,先吸引再通气。无菌生理盐水3～5m冲洗导管后立即吸出,反复多次通气-冲洗-吸引-通气,直至吸出的盐水为无色透明为止。药物:氨茶碱0.25g+5%葡萄糖溶液20ml沙丁胺醇喷雾剂,地塞米松5～10mg/6h如有肺水肿和SPO2下降,PEEP3～5cmH2O,<10cmH2O。保留气管导管入ICU。请输入您的标题4.麻醉中的危险和处理措施4.麻醉中的危险和处理措施酒精中毒处理措施:利尿加紧酒精代谢:术前开始迅速扩容,循环稳定状况下静注呋塞咪10～20mg,术中补足循环容量。醒酒,保护各脏器:10%葡萄糖500ml配胰岛素6u～8u,KCl1.5g(或钾镁),纳洛酮0.4～0.8mg,VC2g,VB650mg静滴；B1250mg肌注。术后仍然醉酒状态的病人不要轻易拔管,镇静下带管入ICU,直至酒精代谢完全。4.麻醉中的危险和处理措施血液和体液的缺失醉酒病人血管扩张,尿量增长,外伤出血时没有止血的保护意识,术中监测中心静脉压、血色素、出血量、尿量,保证足够的有效循环血量,维持循环稳定。低血糖反应肝功能受损,糖异生障碍,轻易出现低血糖。体现为面色苍白、意识淡漠、出虚汗、术后清醒延迟。术中监测血糖,及时补糖。术后躁动原因:1.术前用药(抗胆碱药)2.迅速清醒(吸入、静脉全麻药)3.肌松药的残留4.术后镇痛不完善5.生化及呼吸循环不稳定:气道梗阻、